Analicemos ahora vuestras respuestas:
Un 16.4% habéis respondido que se podría ambulatorizar mientras que el restante 83% decidís ingresarlo. ¿Qué es lo correcto?
En nuestra opinión, ingresarlo. El paciente cumple criterios de gravedad tanto clínicos (fiebre, taquicardia, sudoración) como analíticos (insuficiencia respiratoria aguda con gasometría aire ambiente con pO2 56, pCO2 30 y pH 7.49).
Si calculamos la puntuación según escala de Fine, obtiene una puntuación mínima de 78 puntos, eso sin incluir el enolismo crónico como probable hepatopatía. Esta puntuación, grado III haría teóricamente ambulatorizable el cuadro, pero considerando la insuficiencia respiratoria sigue pareciendo más razonable el ingreso. En una escala CURB-65 el paciente sería considerado de bajo riesgo también, teóricamente ambulatorizable.
Creo que es un buen ejemplo de las discrepancias que vemos ocasionalmente entre la clínica diaria ya las escalas teóricas de riesgo. Este paciente, al cual 5 de cada 6 habríamos ingresado con las pruebas iniciales (me incluyo), es teóricamente ambulatorizable según escalas.
Aquí las opciones eran múltiples y vuestras respuestas variadas:
- 30/91 (33%): Ceftriaxona + Levofloxacino
- 28/91 (30%): Levofloxacino en monoterapia
- 16/91 (17.5%): Amoxicilina-Clavulánico + Macrólido (Azitromicina o Claritromicina)
- 10/91 (11%): Amoxicilina-Clavulánico en monoterapia
- 1/91 (1%): Meropenem + Linezolid
- 1/91 (1%): Tuberculostáticos sin otros antibióticos asociados.
Aquí, concluir qué respuesta es correcta es más complicado, porque imagino que cada hospital tiene sus propios protocolos y pueden variar.
Si utilizamos el protocolo del Hospital Son Espases para el tratamiento de neumonía (podéis descargar la app gratuita con los protocolos para android o iphone desde esta web), el tratamiento correcto en una neumonía comunitaria que precisa ingreso pero no presenta criterios de gravedad que requieran UCI sería Amoxicilina-Clavulánico más Azitromicina.
En caso de inestabilidad hemodinámica o gravedad severa, el tratamiento empírico correspondiente habría sido Ceftriaxona + Levofloxacino de acuerdo a nuestros protocolos.
Otra pregunta con respuesta múltiple y diversidad de opinión entre los encuestados. En vez de analizar cada posible respuesta, os expondré lo que hacemos en nuestro centro de acuerdo a los protocolos actuales:
En una neumonía que ingresa solicitamos: Hemocultivos, Cultivos de esputo para bacterias (virus en época estacional de gripe en pacientes con gravedad), antígenos en orina (actualmente de rutina para neumococo, legionella sólo si es cuadro es considerado compatible o hay contexto epidemiológico asociado). La FBC se reserva inicialmente para casos de mala evolución, sospechas de TBC y/o criterio médico. Las serologías para neumonías atípicas dependen también del criterio de cada médico y la evolución del paciente.
En este caso se terminaron solicitando tanto estudio de micobacterias como FBC.
Aquí me he quedado sorprendido con las respuestas. Un 39% directamente consideraban la neumonía más probable causada por atípicas (aunque luego no todos elegían un tratamiento acorde a dicha respuesta), seguido por la posibilidad de neumonía «típica», tuberculosis (8 respuestas), neoplasia pulmonar (5 respuestas), TEP (5 respuestas) y neumonitis viral (1 respuesta)
Para 4 de cada 10 lectores, el diagnóstico estaba claro sólo con la radiología. ¿Buen ojo clínico?
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