Caso clínico 211 – Varón con dolor abdominal y deposiciones diarreicas

Se presenta el caso de un paciente de 72 años que el 16/02/2021 avisa al 061 por deposiciones diarreicas de 15 días de evolución (8/10 deposiciones al día sin moco, pus o sangre), con dolor abdominal, sin vómitos asociados y anorexia en los últimos días. Se encuentra afebril, con una TA de 90/60 mmHg, una FC de 120 lpm y una glucemia de 154 mg/dl.

Como antecedentes médicos presenta HTA, DMII, DLP, uropatía obstructiva con sepsis secundaria por Enterococcus faecalis en 2013, estenosis valvular aórtica (portador de prótesis válvula aórtica mecánica), enfermedad coronaria (4bypass) y FA crónica. También tiene vasculopatía periférica y estenosis carotídea bilateral. Presentó en 2014 una úlcera del dedo del pie con Pseudomonas aeruginosa que conllevó la amputación de dos dedos del miembro.

Ese mismo día en urgencias el paciente se encuentra consciente y orientado, con afectación del estado general. El abdomen está blando y depresible, ligeramente doloroso en hipogastrio. Presenta edemas en EEII y pequeñas lesiones eritematosas a nivel interglúteo. En la analítica se observa una leucocitosis con predominio de neutrófilos. La coagulación está alterada con un INR elevado y un tiempo de protrombina muy prolongado (251s). Además, se observa una alteración de la bioquímica, con alteración de los iones, elevación de glucosa, urea, creatinina, bilirrubina y GGT. También se observa un claro incremento de la PCR.

Tras pedirle pruebas complementarias los hemocultivos fueron positivos para Pasteurella multocida y se orientó el diagnóstico a shock séptico por bacteriemia de origen abdominal por Pasteurella multocida con fallo multiorgánico. También se orientó a colitis infecciosa/inflamatoria. Se vieron unas úlceras sacra y úlceras de MII a descartar infección.

El plan fue el ingreso del paciente en REA. Se inició tratamiento con meropenem y se aumentó la cobertura antibiótica con teicoplanina, anidulafungina y levofloxacino. También se cultivaron las muestras de úlcera sacra y úlcera de MII pero se encontró flora mixta.

Pasteurella multocida

Es un cocobacilo gramnegativo de pequeño tamaño. Pertenece al género Pasteurella y a la familia Pasteurellaceae. Es inmóvil y anaerobio facultativo. Es fermentador de glucosa, sacarosa y maltosa. Es catalasa +, oxidasa +, indol + y ODC+. Carece de exigencias nutricionales, se desarrolla bien en agar sangre y agar chocolate pero no crece en agar MacConkey.

La mayoría de especies del género Pasteurella son microorganismos patógenos para los animales que, de forma circunstancial, producen infecciones en el hombre, siendo las especies más implicadas P. multocida (73%), P. canis (18%), P. stomatis (5%) y P. dagmatis(3%).

P. multocida se subdivide en tres subespecies: Pasteurella multocida subsp. multocida, gallicida y septica. Las cepas más virulentas de Pasteurella producen una cápsula de polisacáridos que les confiere resistencia a la fagocitosis y a su destrucción por neutrófilos. Se han diferenciado también 16 serovariedades de lipopolisacáridos.

Pasteurella multocida es comensal del tracto respiratorio superior de muchos animales (gatos (50-90%) y perros (15-66%)). La mayor parte de las infecciones humanas se deben al contacto con animales (mordeduras, lamidos, arañazos…). La tasa de colonización de las vías respiratorias del hombre por esta bacteria es muy baja y se da en pacientes con patología pulmonar de base.

Los factores de patogenicidad de esta bacteria son la cápsula, las fimbrias de adhesión, una exotoxina dermonecrótica (DNT), un sideróforo quelante de hierro, enzimas extracelulares, plásmidos de resistencia a los antibióticos y de producción de toxina, etc.

Se han descrito tres formas principales de enfermedad:

– Celulitis localizada y linfadenitis: son las más frecuentes y la mayor parte de las veces (60-90%) son causadas por mordedura o arañazo de gato. Las complicaciones más habituales son la tenosinovitis, artritis séptica y osteomielitis.

– Infecciones respiratorias y exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica en sujetos con una alteración de base de la función pulmonar. Ocurre habitualmente por inhalación de secreciones contaminadas. La neumonía es la manifestación clínica más frecuente.

– Infección sistémica en individuos inmunodeprimidos, especialmente en los que presentan una hepatopatía subyacente.

Diagnóstico microbiológico: se realiza por exámen microscópico y cultivo. En la tinción de Gram y de Giemsa de exudados purulentos, esputo, sangre, LCR, etc. se observa la presencia de cocobacilos gramnegativos, pleomórficos y pequeños. En algunas cepas puede evidenciarse la cápsula en las tinciones. El cultivo se centra en el crecimiento en placas de agar sangre y agar chocolate (colonias opacas y grisáceas. Las cepas encapsuladas tienden a ser mucoides). No crece en agar McConkey. Se puede aislar la bacteria en medios selectivos con clindamicina y/o amikacina.

Tratamiento: es sensible a Penicilina G, Penicilina V, Ampicilina, Amoxicilina/clavulánico, Tetraciclinas, Cefalosporinas de 2ª y 3ª G, Quinolonas y Cotrimoxazol. Es resistente a Cloxacilina, Cefalosporinas de 1ª G, Clindamicina, Eritromicina y Aminoglucosidos. Hay que tener en cuenta que las infecciones por mordeduras de animales suelen ser polimicrobianas y deben tratarse de forma empírica con antimicrobianos de amplio espectro. Para infecciones graves, se recomienda ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam o un carbapenem.