Caso clínico 208 – Mujer de 34 años que acude a urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución

El 28/09/20 acude a Urgencias Generales una mujer de
34 años por dolor abdominal de 5 días de evolución. El dolor inicia en
hipogastrio e irradia a FID y zona lumbar ipsilateral. Presenta fiebre
concomitante de 38ºC hace 2 días y vómitos (2/día). No presenta disuria ni
alteraciones del ritmo deposicional. A la exploración física se encuentra en BEG y afebril. El abdomen es
blando, depresible, doloroso a la presión y descompresión en FID. Sin masas ni
megalias. PPL bilateral negativa. Se solicita AS, sedimento de orina,
urocultivo y ecografía + TC abdomino-pélvico.

En la analítica se evidencia leucocitosis (19.400) con neutrofilia y
elevación de la PCR. El sedimento muestra leucocituria (30-50 leucos/campo) con
hematuria y nitritos negativos. El informe de radiología sospecha lesiones
pélvicas sugestivas de hidrosalpinx bilateral y absceso tuboovárico derecho,
con una ureterohidronefrosis derecha secundaria a la patología pélvica.

Tras una derivación a Urgencias de Ginecología y un tacto vaginal +
eco transvaginal, se confirman las sospechas de radiología y se establece como
orientación diagnóstica una ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI) con
ureterohidronefrosis derecha. La paciente ingresa en Ginecología e inicia
antibioterapia con Clindamicina 900 mg + Gentamicina 80 mg IV/8h. Además se
solicitan cultivos de exudado vaginal y endocervical.

Día 29/09/20, PCR de ex endocervical detecta NG, CT, MG y TV. En Gram se
ven diplococos gramnegativos pero no se logra el aislamiento de NG en cultivo,
por lo que se informa como flora mixta. Urocultivo es negativo. Retirada de DIU
para cultivo, el cual se informa como flora mixta. Serologías de VIH, VHB, VHC
y sífilis negativas.

Día 4/10 laparoscopia exploradora: observan adherencia del apéndice y
deciden apendicetomía. Realizan
drenaje del absceso y cultivo del pus. Se aísla Streptococcus intermedius resistente a Clindamicina y Eritromicina.

Día 6/10 se cambia el tratamiento a meropenem IV/8h.

Día 7/10, tras empeoramiento analítico (coagulación con TP 63%,
elevación procalcitonina y PCR) y regular manejo clínico con analgesia, se
recurre a TAC y laparotomía exploradora. Se decide una anexectomía derecha y
salpinguectomía izquierda. Ante sangrado abundante de arteria uterina derecha,
se decide una histerectomía total.

Los días posteriores a la cirugía, la paciente presenta mejoría del
dolor y solo se le administran concentrados de hematíes y hierro IV para
compensar la anemia hemorrágica en cirugía. Hemocultivos negativos.

Día 12/10 se desescala antibioterapia a doxiciclina oral 100 mg/12h. Alta
el día 14/10 con 10 días más de doxiciclina oral.

15 días tras alta (1/11), paciente acude a urgencias por supuración de
material purulento por herida quirúrgica. Se realiza limpieza y recoge pus para
cultivo microbiológico (ex. herida Qx à crecerá el mismo Streptococcus intermedius).
Se da el alta con amoxi-clav 500
mg/8h durante 7d.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

1)     
Definición

Síndrome clínico caracterizado por la infección e inflamación del tracto
genital superior de la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios. Puede cursar con endometritis, salpingitis,
hidro/piosalpinx, ooforitis, abscesos tuboováricos y peritonitis. Es frecuente en la mujer fértil: 8-15% será diagnosticada
de EPI en su vida.

Factores de riesgo: mujer jóven sexualmente activa, múltiples parejas
sexuales, historia de ITS, interrupción de la barrera cervical (ej. biopsia
endometrial, histeroscopía), IVE o aborto espontáneo, inserción de DIU < 6
semanas, uso de duchas vaginales, vaginosis bacteriana? (existe una asociación
entre VB y EPI, pero la mayoría de estudios son transversales y no se consigue
establecer una causalidad).

2)     
Patogénesis

Infección por ascenso de microorganismos desde la vagina/cérvix hasta el
endometrio y trompas de Falopio. Tanto el moco cervical como características
del sistema inmune determinan el avance de la infección (Estudios detectan NG y
CT en endometrio con más frecuencia durante la fase proliferativa del ciclo
menstrual, cuando el moco cervical es más fino y las contracciones
peristálticas uterinas mueven fluidos dirección cefálica).

Secuelas:

El PEACH trial fue un ensayo clínico multicentro que reclutó a 831
mujeres con criterios clínicos de EPI y siguió su progreso hasta 35 meses
después del tratamiento. En él se establecen algunos riesgos aumentados
consecuencia de una EPI:

·       embarazo
ectópico (9% vs 1.9% sin salpingitis)

·        
infertilidad
(16% vs 2.7% sin saplingitis)

·        
dolor pélvico
crónico (hasta 36%)

·        
nacimientos
pretérmino

·        
artritis
reactiva (síndrome de Reiter)

·        
perihepatitis
(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

3)     
Etiología

Los principales
microorganismos causantes de EPI se pueden dividir en dos grupos:

a)      Infecciones
de Transmisión Sexual (ITS): Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas
vaginalis.

b)      Infecciones
polimicrobianas por flora mixta vaginal-perineal: anaerobios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.,),
micoplasmas genitales (Mycoplasma hominis & Ureaplasma
urealyticum), Escherichia coli,
Streptococcus spp., Haemophilus spp.

Es importante destacar
que hasta un 30-60% son coinfecciones donde se aísla más de un agente
etiológico.

•      Chlamydia trachomatis (CT):
Bacteria intracelular
obligada. Es la ITS más frecuente, detectada en hasta 60% de casos de
salpingitis confirmada (en HUSE, tasa de positividad ronda el 11,4%). 8-10% de mujeres con infección por
CT desarrollarán una EPI sin tratamiento. Diagnóstico: molecular por RT-PCR de
ex. endocervical.

•      Neisseria gonorrhoeae (NG):
Diplococo gramnegativo
intracelular facultativo y fastidioso (NG necesita medios con suplementación nutricional
y agentes selectivos, además es sensible a la desecación y frío, por lo que un
tiempo prolongado fuera del cuerpo humano lo vuelve inviable). Presenta una prevalencia
en aumento desde 2012 (en HUSE ronda el 10%) y causa los síntomas más
severos. Además preocupa la creciente resistencia a azitromicina (hasta 30%),
parte del tratamiento empírico para la cervicitis (Derbie et al., 2020). En
HUSE se ha reportado un aumento de 2,4% en 2016 a 20,8% en 2019 (comunicación escrita XXIV Congreso SEIMC 2020). Diagnóstico:
microscópico (Gram), cultivo (sensibilidad antibiótica) y molecular por RT-PCR
de ex. endocervical.

•      Mycoplasma genitalium (MG):
Bacteria más pequeña sin
pared celular, de crecimiento lento. Menos frecuente (infradiagnóstico?), pero
se asocia a EPI con independencia de infección NG/CT.
Barberá et al. (2017)
estiman la prevalencia en Barcelona de 9% (V) y 13% (M), aunque varía por zonas
geográficas. MG se empieza a diagnosticar en HUSE a finales de 2019 y tenemos
datos de positividad de 2020 que rondan el 5,2%. MG está asociado a un
fallo terapéutico tras tratamiento empírico, lo cual aumenta la persistencia de
síntomas (Haggerty & Taylor, 2011). Preocupa la creciente resistencia a
macrólidos (20-35%). Diagnóstico: molecular por RT-PCR de ex. endocervical.
Se propuso en 2019 incorporar la detección de mutaciones asociadas a la
resistencia a azitromicina por PCR en HUSE, pero aún es un proyecto pendiente.

•      Trichomonas vaginalis
(TV): Protozoo
flagelado anaerobio. Es poco frecuente (< 2%), pero aumenta el riesgo de EPI
en mujeres VIH + (Moodley et al., 2002). Diagnóstico: molecular por RT-PCR de ex. endocervical
u observación del trofozoíto por microscopía de contraste de fases tras cultivo
en medio Roiron de ex. vaginal/endocervical.

•      Anaerobios:
la mayoría se encuentran en casos de vaginosis bacteriana (VB) (ej. Gardnerella vaginalis en el 90% de las
vaginosis). Según un estudio de 2016, la vaginosis podría aumentar en un 1,9x
el riesgo de infección por NG & CT. Sin embargo, NO existe un aumento significativo del riesgo de
desarrollar EPI en mujeres con VB. Aún hay escasez de estudios longitudinales.

•     Micoplasmas
genitales: Ureaplasma
urealyticum (UU) y Micoplasma
hominis (MH)
colonizan el tracto genital
de 30-40% de individuos sanos. Rol patológico es controvertido: casi no se
detecta en tracto genital superior (Taylor-Robinson et al., 2012). U.
urealyticum se ha asociado a pocos casos de uretritis no-gonocócica sin
otro agente etiológico (Zhang et al., 2014).

4)     
Presentaciones clínicas

Se debe sospechar una EPI en mujeres sexualmente activas con los siguientes
signos y síntomas: Dolor abdominal pélvico (hipogastrio y fosa ilíaca),
Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital, menorragia), Alteraciones
urinarias y flujo vaginal anormal, Fiebre (> 38ºC), Náuseas y vómitos.

Diagnóstico diferencial: embarazo
ectópico, apendicitis aguda, endometriosis, colon irritable, complicaciones de
un quiste ovárico.

5)     
Diagnóstico

La
guía del 2015 de tratamiento de las ITS de la CDC establece algunos criterios
clínicos y analíticos para guiar el diagnóstico de EPI.

·        
Criterios mayores: dolor abdominal pélvico, dolor anexial en la
exploración, dolor a la movilización cervical en la exploración

·        
Criterios
menores: fiebre > 38ºC, leucocitosis, VSG y PCR elevada, abundantes PMNs en
exudado vaginal (su ausencia tiene buen VPN de 95%), infección cervical por NG
o CT (su ausencia no excluye la EPI).

Las
técnicas de referencia consideradas “gold standard” para el diagnóstico
incluyen:

·        
ecografía
transvaginal o RMN
con hidrosalpinx y con/sin líquido pélvico libre o absceso tuboovárico (sólo
eco transvaginal de rutina, RMN es más sensible para detectar absceso y sólo se
indica en casos graves o diagnóstico incierto).

·        
biopsia
endometrial con
evidencia histopatológica de endometritis (no se realiza de rutina por ser
invasiva).

·        
laparoscopia
que confirme
salpingitis y permita aislar NG, CT o flora polimicrobiana de muestra
peritoneal (apoya fuertemente el diagnóstico, pero no se justifica de rutina
por ser una técnica invasiva, cara y poco sensible para detectar inflamación
intra-tubal y endometritis leve)

El diagnóstico microbiológico pasa por varias pruebas
recomendadas:

•     
Estudio de ITS

•     
Detección
molecular (24 h) à RT-PCR multiplex con sondas para CT/NG/MG/TV en exudado
endocervical (orina? muestra pierde sensibilidad en mujeres, pero se puede
solicitar en niñas donde no se recomiende el uso de espéculo, y en mujeres
histerectomizadas).

•     
Microscopía +
Cultivo (2 días) à tinción de Gram y cultivo para exudado vaginal y
endocervical + detección bioquímica semicuantitativa de micoplasmas
genitales (UU & MH).

•     
Urocultivo: 24 h

•     
Hemocultivos
para descartar sepsis (fiebre): 2-5 días

•     
Serologías si
hay sospecha o se diagnostica una ITS: 24 h. Imprescindibles serologías de
VIH-1/2, VHB, VHC y sífilis (Ac totales).

En el servicio
de Microbiología de HUSE, el circuito de estudio de ITS en mujeres implica la
toma de un exudado vaginal y 3 tomas de exudado endocervical.

6)     
Tratamiento

El manejo de la paciente cubre 3 aspectos clave:

Antibióticos: Antibioterapia de amplio espectro que cubra NG, CT y anaerobios
por una duración de 10-14 días. Si se prescribe tratamiento IV, debe
continuarse hasta 24 h tras mejoría clínica, antes de desescalar. Los regímenes
propuestos presentan la evidencia más robusta en ensayos clínicos (nivel Ia).
Todos se recomiendan durante 14 días.

a)      Tratamiento oral (outpatient)

a.      
Ceftriaxona IM
500 mg monodosis
+ Doxiciclina VO 100 mg/12 h + Metronidazol VO 500 mg/12 h (recomendado por guía
HUSE)

b.     
Azitromicina VO
2g monodosis
+ Moxifloxacino VO 400 mg/24 h

b)      Tratamiento parenteral (inpatient)

a.      
Ceftriaxona IM 1
g/24 h
+ Doxiciclina IV 100 mg/12 h (VO si tolera) + Metronidazol VO 500 mg/12 h

b.     
Clindamicina IV
900 mg/8h
+ Gentamicina IV 3-6 mg/kg diaria. Luego desescalar a
Clindamicina VO 450 mg/6h o Doxiciclina VO 100 mg/12h + Metronidazol VO 500 mg/12 h

En presencia de anaerobios, se debe tratar con metronidazol siempre
que exista absceso tuboovárico o vaginosis bacteriana. Las guías actuales recomiendan añadirlo hasta
que se demuestre una eficacia equiparable entre tratamientos con/sin cobertura
anaerobia.

En presencia de M. genitalium
se recomienda tratar con moxifloxacino.

Hospitalización: El ingreso hospitalario está indicado ante: afectación
severa del estado general (fiebre alta, dolor, náuseas y vómitos), presencia de
absceso tuboovárico, ausencia de respuesta clínica al régimen oral tras 72 h, previsión
de intervención quirúrgica, embarazo.

Cirugía:
Es infrecuente, pero puede ser necesaria ante: presencia
de absceso tuboovárico, incertidumbre diagnóstica, no respuesta clínica al
régimen IV tras 72 h.

CONCLUSIONES

•      Se debe sospechar una EPI en toda mujer sexualmente
activa con dolor o molestias pélvicas, sobre todo si se acompaña de fiebre,
secreción vaginal, síntomas urinarios, sangrado intermenstrual, etc.

•      Ante el diagnóstico de una ITS, SIEMPRE se debe
realizar el despistaje de otras ITS.

•      Una correcta toma de muestra y transporte rápido
permite mantener la viabilidad del gonococo en cultivo, imprescindible para el
estudio de sensibilidad antimicrobiana.

•      La frecuente etiología polimicrobiana obliga a
implementar un tratamiento empírico que cubra anaerobios.

•      Se recomienda control microbiológico a los 3-6 meses
en mujeres positivas para NG, CT o MG.

•      La identificación temprana y tratamiento de las
infecciones cervicales pueden prevenir la EPI.