Caso clínico 205 – Paciente de 2 años atendido en urgencias por fiebre intermitente

LEISHMANIA SPP.

A
propósito de un caso de un niño de 2 años de edad, que acude a urgencias por
fiebre intermitente de varias semanas de evolución. Procedente  de Suecia.
A la exploración física destaca una hepatoesplenomegalia
 y ligera palidez. A nivel analítico pancitopenia
con un leve aumento de reticulocitos. Elevada PCR y alteración de la
coagulación.

Ante
una pancitopenia de novo debemos
pensar en términos fisiopatológicos a la hora de guiar el diagnóstico. La
disminución de las tres líneas celulares pueden ser por mecanismo periférico
(hiperesplenismo, infecciones y enfermedades autoinmunes) o central, bien por
que la médula ósea haya sido reemplazada (mielofibrosis), se encuentre ausente
(aplasia medular) o sea ineficiente (SMD). Las infecciones pueden cursar tanto
por mecanismos periféricos y centrales, de forma simultánea. También tener en
cuenta según historia clínica la ingesta de fármacos, drogas y exposición a
tóxicos ambientales.

A la exploración física atención a
posible hepatoesplenomegalia, adenopatías periféricas y signos de proceso
sistémico.

Las pruebas complementarias para
llegar al diagnóstico clave deben ser: hemograma con extensión de SP y
reticulocitos. Estudio completo bioquímico, sin olvidarse de los
marcadores de hemólisis, perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico y estudio
de coagulación. Estudio inmunológico (factor reumatoideo, ANCA, ANA,
y estudio de inmunoglobulinas).
 Estudio microbiológico, incluyendo serologías víricas (virus
hepatotropos, VIH, VEB,CMV, VHS 1-2, VHH-8 y parvovirus B19). Descartar Brucella, Toxoplasma spp. Remitir muestra de médula ósea para  estudio de Mycobacterium tuberculosis, Leishmania
spp y Plasmodium spp.
Pruebas de imagen. Ecografía abdominal y radiografía de tórax.

Tras la
obtención de resultados el paciente es diagnosticado de SINDROME HEMOFAGOCÍTICO SECUNDARIO A LEISHMANIASIS VISCERAL (fiebre
+ hepatoesplenomegalia + pancitopenia + elevación ferritina + elevación
triglicéridos). Resultados microbiología: Leishmania infantum DNA Médula
Óseaà
Positiva Leishamnia infantum y Serología Ac Leishmania
(IFI)à “Positiva1/320.
Titulo alto. Infección reciente”

LEISHMANIA SPP

Parásito
unicelular y eucariota. Es un protozoo flagelado, clasificable dentro de los
parásitos hemáticos y tisulares.  Se
conocen unas 50 especies de Leishmania
de las cuales 21 son patógenas para el ser humano. Se divide principalmente en
dos subgéneros, Leishmania y Viannia, los cuales se subdividen en complejos y
finalmente en especies.  En España la más
frecuente es Leishmania infantum que
pertenece a L. donovani complex. Puede
haber hibridación entre especies, pero no infectarse de dos a la vez.

Leishamaniasis es una de las enfermedades tropicales
desatendidas según la  OMS.  Es una zoonosis, en la cual, el reservorio  principal es el perro y otros mamíferos.  La transmisión vectorial se  da por artrópodos hembra del género Phlebotomus
(Europa, Asia y África) o Lutzomya (sur y centro América).
Otros vías de infección son por transmisión vertical, vía sexual,
transfusión sanguínea y trasplantes O  y
ADVP.

Es importante conocer el ciclo vital de Leishmania para
entender su patogenecidad. Estos protozoos existen dos formas principales: a)
promastigotes, que son formas extracelulares, con presencia de flagelo y que se
localizan en el intestino del vector, y b) amastigotes, que son formas
intracelulares, sin flagelo y que se localizan en las células del sistema
mononuclear fagocítico del hospedador.  Es una ciclo diheteroxeno, donde el vector, es
decir, el flebótomo actúa como hospedador intermediario y el hospedador
definitivo, sería el humano o mamífero. El vector contiene la forma infectante,
las cuales inocula a través de la picadadura 
(promastigotes metacíclicos). Estos promastigotes son fagocitados por
macrófagos y células del sistema fagocítico, especialmente del hígado y médula
ósea. Los promastigotes se transforman en amastigotes con alta capacidad
replicativa en tejidos y otras células. Para finalizar el ciclo, el vector
ingiere mediante picadura los macrófagos que contienen los amastigotes. Una vez
en el intestino del flebótomo, se transforman en  promastigotes, adquiriendo la forma infectante.

La inmunidad celular del huésped es muy importante, determina
entre otras cosas si ocurre solamente una infección subclínica o si el paciente
padece la enfermedad expresándose en las 
diferentes formas clínicas de leishmaniosis. Además  se debe tener en cuenta el genotipo del parásito,
tamaño del inóculo, zona de inoculación, número de picaduras recibidas, saliva
del flebótomo.

Los pacientes son una infección subclínica será los
principales trasmisores de la enfermedad en zonas endémicas, por tanto sería
importante estudiarlos para controlar las infecciones.

Manifestaciones clínicas
Dependen tanto de la especie causante como del estado inmunológico
del individuo infectado. Las formas leves curan espontáneamente, pero la
afectación visceral puede llegar a ser mortal. Entre ambos polos hay
evoluciones crónicas que conducen a diversas forma clínicas: Leishmaniasis
visceral, Leishmaniasis dérmica post kala-azar, Leishmaniasis cutánea,
Leishmaniasis difusa cutánea, Leishmaniasis mucocutánea, Leishmaniasis
mucosa.

•       Leishmaniasis
visceral con una prevalencia importante en nuestro medio, especialmente en
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
niños. Ante un paciente con fibre, organomegalias y citopenias es un
diagnóstico a tener en cuenta. Es la forma más grave y mortal de Leishmaniasis.
Tiene un periodo de incubación entre 10 días hasta 1-2 años. Producida
mayormente por las especies   L. infantum à países Cuenca Mediterránea,
Brasil y Latinoamérica y L. donovanià África oriental, India,
Bangladesh y Nepal.  La clínica que la
caracteriza es: fiebre irregular, hiperpigmentación piel, pérdida de peso, linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia,
hipergammaglobulinemia (a expensas de la serie gamma) e  hipoalbuminemia . Los órganos afectados son
principalmente el bazo, hígado y médula ósea. En los pacientes VIH la
diseminación de la enfermedad puede ser atípica afectado al tracto digestivo, a
nivel respiratorio y piel.

Leishmaniaisis y VIHà Son dos enfermedades que se potencian mutuamente. Se
caracterizan por su alta tendencia a las RECIDIVAS. Se debe valorar la eficacia de una profilaxis
secundaria con diferentes pautas de fármacos y mantener terapia
antiretroviral hasta conseguir valores CD4 superiores. A su vez, el diagnóstico
de estos pacientes es más difícil puesto que las serologías para Leishmania spp
suelen ser negativas. La leishmaniasis visceral evoluciona en aproximandamente
un 15% de los VIH en Leishmaniasis dérmica post kala-azar, que se caracteriza
por lesiones cutáneas planas o nodulares que contienen muchos parásitos. Estas
lesiones se desarrollan al final de la terapia o dentro de los 6 meses. Buen
reservorio  para la diseminación de la
infección.

·        
Leishmaniasis cutánea
(Botón de Oriente o grano de Delhi) forma
más común y presente en nuestro medio. 
Producida mayoritariamente por L.tropica, L. mayor o L. infantum en el “Viejo Mundo” y L.mexicana, L.amazonensis,
L.guayanensis y L.braziliensis en el “Nuevo Mundo”.
La picadura genera un pápula que se organiza en forma de granuloma, evoluciona
a una hiperplasia y adelgazamiento de la piel, ulceración
y desorganización del tejido conectivo. Si la barrera linfocitaria falla, el
parásito es capaz de diseminarse a través de la piel originando leishmaniasis
cutáneo difusa.

·        
Leishmaniasis mucocutánea
(Espundia o Úlcera de chiclero) se
caracteriza por L.braziliensis (género Viannia)à Luztomya spp. A partir de
la picadura se genera una pápula, que evolucionar a ulceración , hasta llegar a
destruir mucosas y tejidos asociados. Afecta sobre todo al tabique nasal,
faringe, laringe y úvula.

Diagnóstico
microbiológico

Examen microscópico: Observación de amastigotes en biopsia cutánea, raspado cutáneo(LC) con una
sensibilidad del 80.  Aspirado esplénico,
médula ósea, nódulos linfáticos(LV) 90%. Técnica rápida, sencilla y económica,
con las desventajas de baja sensibilidad, invasiva  y no permite diferenciar especies.
Cultivo: Medio agar sangre difásicos (NNN)à agar sangre de conejo y antibióticos. Amastigote
(forma intracelular) se transforman a promastigotes (forma
extracelular). Técnica laborioso y
riesgo de contaminación.
Técnicas serológicas: Inmunofluorescencia indirecta es la técnica más
empleada, por su ALTA S y E. Permite detectar L. visceral, con uso limitado para L.Cutánea,LMC y co-infección
VIH), ya que no generan anticuerpos, por tanto ante un serología negativa no
podemos descartar la enfermedad.  Sus otras limitaciones a nivel
general de las técnicas serológicas usadas para detectar Leishmania, es que los
Ac pueden ser detectables durante años. 
Reacciones cruzadas con Trypanosoma cruzi y también con  Ehrlichia,
Anaplasma, Rickettsia, Toxoplasma y Babesia
Detección de ácidos nucleicos: Mejora la sensibilidad diagnóstica, además permite
el uso de métodos menos invasivos, ya que en los casos de LV se pueden remitir
muestra de SANGRE PERIFERICA y en el caso de LC, se puede realizar la PCR de la
impronta/frotis sin necesidad de enviar biopsia. Es la técnica más rápida con
mayor especificidad.

Tratamiento y profilaxis

De primera línea encontramos los antimoniales pentavalentes iv o im
(Glucantime) y Anfotericina B liposomal  utilizado sobre todo en
inmunodeprimidos, siendo el tratamiento de elección para la LV, con una
eficacia del 98%. La Miltefosina oral, útil en zonas endémicas por su fácil administración, pero suele usarse
para la LC.  Otros en uso son Pentamidina
y Paramomicina.
Para el control de las infecciones se debe actuar en los siguientes puntos:  tratamiento
de los reservorios, la reducción de la población de vectores a través de la
aplicación de insecticidas residuales, medidas personales protectoras que
incluyen repelentes de insectos sobre la piel expuesta y prendas protectoras y
control de reservorios no humanos.