Caso clínico 199 – Varios estudios clínicos a pacientes y tratamiento de sus dolencias

Virus perteneciente a la familia
Herpesviridae. Dentro de la misma se encuadra en la subfamilia beta junto al
Herpes virus tipo 6 y tipo 7. Estructuralmente formado por una nucleocápside
(capsómeros proteicos + DNA bicatenario), el tegumento fosfoproteico y una
membrana externa, donde se alojan las principales glucoproteínas antigénicas
(gB, gH). Al igual que el resto de los virus de la familia Herpesviridae, CMV
se replica en el núcleo de las células del huésped mediante una casca de
expresión genómica que distingue varias fases. En primer lugar, se expresan los
genes alfa, produciéndose las proteínas alfa o IE (“inmediate early”),
responsables del ciclo lítico del virus. Se ha visto que la represión de estos
genes está relacionada con el proceso de latencia del virus (principalmente en
monocitos). En segundo lugar, se estimula la expresión de genes beta, que
desencadena en la expresión de proteínas beta o proteínas tempranas cuya
función es, principalmente, enzimática, regulando la replicación del DNA. En
último lugar se expresarían las proteínas gamma a partir de los genes gamma.
Estas proteínas, también denominadas proteínas tardías, tienen una función
estructural. Destacan en este último grupo las glucoproteínas de la envoltura,
así como las proteínas que conforman la cápside y el tegumento vírico.

Epidemiológicamente, el CMV
presenta una elevada prevalencia mundial y la infección se produce sobre todo
en las dos primeras décadas de la vida.

Vías de transmisión:

                -Infección
congénita

                -Infección
perinatal y posnatal

                -Trasplante
de órganos

                -Transfusiones
sanguíneas (poco frecuente)

En lo relativo a su patogenicidad,
destaca la capacidad del virus para evitar los mecanismos defensivos del huésped,
así como la cascada de citocinas y factores proinflamatorios que desencadena en
el organismo, siendo este efecto indirecto el responsable de la sintomatología,
sobre todo en pacientes con un sistema inmune comprometido.

Tras la infección, el paciente
desarrollará una respuesta humoral con anticuerpos IgA, IgM e IgG, que pueden
permanecer presentes en suero hasta 12 meses, 8 meses y toda la vida,
respectivamente. En lo relativo a la inmunidad celular, es clave la presencia
de linfocitos T CD4+ y CD8+, expresados frente a las proteínas virales pp65
(fosfoproteína del tegumento) y IE1. Serán los responsables de controlar la
infección y una respuesta celular deficiente se ha correlacionado con una
sintomatología más grave.

Dicho esto, es importante
destacar que en la mayoría de los casos la infección cursa de forma
asintomática o con un síndrome mononucleósico leve (fiebre, leve aumento de
transaminasas…). Es en la infección congénita donde el CMV cobra una mayor
relevancia puesto que es la primera causa de dicha infección en países
desarrollados. En un 85% de los casos se debe a una reactivación o reinfección
del virus en una gestante seropositiva, cursando de forma asintomática o leve.
Es en el 15% restante donde se ven los casos más graves, en madres
seronegativas que presentan una primoinfección durante el embarazo. Son estos
casos los que presentan con mayor frecuencia sintomatología en el recién nacido
y una mayor incidencia de secuelas postnatales. Sin embargo, es importante
destacar que un 10% de los recién nacidos, aun no presentando síntomas en el
nacimiento, pueden desarrollar secuelas tardías, principalmente en su función
auditiva, siendo el CMV el principal causante de sordera no hereditaria.

Para el diagnóstico de CMV en el
laboratorio de microbiología contamos con diferentes estrategias entre las que
se incluyen la determinación serológica de anticuerpos, el cultivo del virus
mediante el método Shell vial y la detección molecular mediante PCR con
posterior cuantificación de la carga vírica.

En lo relativo al tratamiento
existen 2 opciones terapéuticas, el Ganciclovir (vía ev) (y su profármaco
Valganciclovir, vía oral), que actúan como inhibidores competitivos en el
proceso de replicación viral. Ambos deben ser trifosforilados, realizándose la
primera fosforilación por acción de una enzima timidin-kinasa. Se ha comprobado
que la resistencia a estos fármacos se debe principalmente a mutaciones en los
genes UL97 y UL54 que tienen como resultado la inactivación de esta primera
fosforilación. Como alternativa, se emplean los fármacos Foscarnet y Cidofovir,
que inhiben de forma directa la DNA polimerasa vírica y no necesitan ser
fosforilados.