Generalidades del CMV
Es un virus de la familia Herpesviridae, uno de los virus de tamaño más grande que infectan al ser humano, y como todos los herpes virus, después de infectar una persona (primoinfección) este queda latente en los tejidos, el cual posteriormente se podrá reactivar (infección secundaria) en cualquier momento, sobre todo en situación de inmunodepresión.
Se transmite por exposición a fluidos contaminados como pueden ser fluidos sexuales, saliva, orina, sangre, etcétera.
Es una infección muy frecuente en la población sana, de hecho el 60-70% de estadounidenses son seropositivos, un 90% en países subdesarrollados.
Citomegalovirus en pacientes VIH
Las personas que presentan inmunodepresión celular son más susceptibles a sufrir enfermedad por citomegalovirus y de más gravedad, como p.ej los pacientes VIH positivos. Éstos tienen un riesgo elevado cuando los recuentos CD4 son menores de 100, sobre todo de menos de 50.
Aunque la terapia antirretroviral ha disminuido hasta en un 80% la incidencia de enfermedad por CMV en pacientes VIH, ésta continua siendo la infección oportunista más frecuente en esos pacientes VIH (prevalencia del 21 al 44.
En varios estudios se sugiere que el CMV puede ser un factor independiente de rápida progresión de la infección por VIH. presentamos
Las manifestaciones de la
enfermedad por CMV son muy variadas dependiendo de la inmunidad del paciente.
En inmunocompetentes
1.
Mononucleosis
infecciosa
a.
Afecta
mayoritariamente adultos jóvenes sanos en forma de primoinfección.
b.
Se manifiesta
como síndrome general con fiebre prolongada, malestar general, linfadenopatías
y esplenomegalia, característicamente con linfocitosis de más del 50% y un 10%
de ellos atípicos. A veces también pueden aparecer erupciones cutáneas.
2.
Hepatitis
a.
Se asocia a
menudo a la clínica general en forma de hepatitis leve autolimitada con
elevación de marcadores de función hepática, especialmente con transaminitis.
3.
También,
aunque menos frecuente, pueden afectar otros órganos diana, pero estas
afecciones son mucho más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.
En inmunodeprimidos
1.
Retinitis
a.
Es
clásicamente la forma más frecuente de infección por CMV en pacientes
inmunodeprimidos, sobre todo si los recuentos de CD4 no superan los 50.
b.
Se manifiesta
en forma de infiltrado blanco y algodonoso junto con áreas hemorrágicas en el
fondo de ojo, que de no tratarse precozmente provoca una destrucción progresiva
de toda la retina llegando a producir ceguera en 4-6 meses.
c.
En un estudio
reciente del H.Clínic de Barcelona recogieron la prevalencia de las diferentes
formas clínicas de la enfermedad en pacientes
VIH, la mayoría con recuentos de CD4 de menos de 200 y sin tratamiento.
Entre los resultados destacó que la primera manifestación (43%) fue en forma de
enfermedad sistémica. Sorprendentemente no hubo ningún caso de retinitis.
2.
Úlceras
esofágicas que se manifiestan con
disfagia y se ven por endoscopia.
3.
Enterocolitis que provoca un cuadro de diarrea acuosa con dolor
abdominal y fiebre asociado a veces a rectorragia. En la sigmoidoscopia se
pueden observar distintas alteraciones, como pseudomembranas, erosiones,
úlceras y hasta tumoraciones con perforación manifestándose como abdomen agudo.
4.
Polirradiculopatia
a.
Se manifiesta
como parálisis ascendente y progresiva iniciando en extremidades inferiores,
con pérdida de reflejos osteotendinosos y pérdida del control intestinal y de
vejiga.
b.
En la punción
lumbar destaca pleocitosis polimorfonuclear junto con proteinorraquia leve e
hipoglucorraquia moderada, por lo que se puede confundir con una meningitis
bacteriana
5.
Neumonía, que frecuentemente se aísla junto con otros
microorganismos como P.jirovecchi o Aspergillus.
6.
Otras menos
frecuentes: Pancreatitis aguda, colecistitis, colangitis esclerosante,
meningoencefalitis, mielitis transversa, pericarditis…
Diagnóstico
La PCR cuantitativa
es la prueba más sensible y específica para diagnosticar infección por CMV, y por
lo tanto la prueba de elección. Se puede realizar de muestras de muchos fluidos
depende de la clínica, como puede ser sangre, líquido cefalorraquídeo, humor
vítreo… Se considera que es mejor que la detección del antígeno pp65 en
leucocitos ya que para este último se necesita más muestra, tarda más horas en
salir el resultado y puede dar falsos negativos en pacientes leucopénicos.
También es útil la serología,
aunque hay que interpretarla junto con la clínica, ya que los anticuerpos IgM
persisten muchos meses después de positivizarse, y los IgG tardan varias semanas en aparecer.
La histopatología y
el cultivo son un método muy específico para diagnosticar dicha
enfermedad, de hecho se considera el gold estándar para el diagnóstico de
enfermedad órgano-invasiva por CMV. No obstante, tiene baja sensibilidad y a
veces se necesitan múltiples biopsias para dar con el resultado.
Es importante integrar la
clínica a las pruebas de laboratorio. Cuando una de ellas sale positiva nos
informa de que una persona tiene infección por CMV. Ésta puede ser asintomática
o causar enfermedad cuando provoca manifestación clínica. Por ese motivo para
diagnosticar a un paciente de enfermedad
por CMV, se necesita integrar los síntomas y signos con los resultados de las
diferentes pruebas de laboratorio.
Tratamiento
Está indicado a todos los
pacientes que sufran enfermedad por CMV órgano-específica y a todas las formas
de enfermedad en pacientes immunodeprimidos. No se tratará a los pacientes
immunocompetentes con formas leves de la enfermedad.
Los fármacos indicados
son el ganciclovir intravenoso 5mg/kg/dia (via oral tiene muy poca
biodisponibilidad) o el valganciclovir via oral 450mg cada 12 horas. Pueden
provocar mielosupresión que se autolimita al terminar el tratamiento. El tiempo
de duración del tratamiento depende la forma de enfermedad y de la carga viral,
pero suele durar entre 2 y 3 semanas.
Hay alternativas de
segunda línea, como el foscarnet o el cidofovir, que son poco usados básicamente
por su nefrotoxicidad y falta de estudios.
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