Esta sesión la ha preparado la Dra. Carla Iglesias Escobar, R2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.
Se trata de una bacteria anaerobia facultativa, observada en el gram como coco gram positivo en cadenas. Destaca bioquímicamente por ser oxidasa y catalasa – y beta hemolítico* (esta última característica parece estar relacionada con el pigmento rojo/naranja que le caracteriza)
Importante destacar el antígeno polisacárido común, que permite clasificarla en el grupo B de Lancefield: polisacárido complejo de la pared celular que carece de capacidad inmunógena. Los otros carbohidratos que forman el principal componente de la superficie del SGB (la cobertura polisacáridica tipo-específica), son los polisacáridos capsulares. Por sus diferencias antigénicas se han identificado 9, hasta el momento, permitiendo la diferenciación de otros tantos serotipos, los: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII.
Factores de la Virulencia:
Los polisacáridos capsulares, a diferencia del polisacárido complejo tipo B, sí poseen capacidad antigénica. A día de hoy se conocen 10 tipos diferentes, que permiten clasificar al SGB en 10 serotipos diferentes y que como veremos más adelante suponen uno de las mayores problemas a la hora de confeccionar una posible vacuna.
Los residuos ácidos en la cápsula inhiben la unión del componente activo C3 del complemento a la superficie de la célula, bloqueando la activación del camino alternativo. El paso transplacentario del anticuerpo anticapsular tipo específico de IgG de la madre al infante es un factor protector importante contra enfermedad invasora.
Incrustadas en esta cápsula hidrocarbonada se encuentran las proteínas de membrana. Estos antígenos proteicos, con capacidad inmunógena, se expresan de forma variable por los distintos serotipos. Entre ellas se encuentran el complejo proteico c (con las subunidades x y ß), una proteína símil-x, la proteína R (con sus especies 1, 2, 3 y 4) y la símil-R, la proteína Rib y la inmunógena de superficie Sip “surface inmunogenic protein”, así como la C5a peptidasa, además de otras no bien definidas.
Estos gérmenes sintetizan factor CAMP, desoxirribonucleasa, hialuronidasas, proteasas, neuraminidasas, glutamil sintetasa, x enolasa, etc, que condicionan su virulencia.
Por último, estudios específicos han mostrado que la ß-hemolisina del EGB es citotóxico a las células epiteliales y endoteliales pulmonares, y pueden contribuir a la lesión pulmonar y al exudado alveolar en el período de inicio de la lesión. La actividad de la hemolisina del EGB es bloqueada por el fosfolípido del surfactante, siendo la falta de éste un factor determinante de la mala evolución de la lesión pulmonar en recién nacidos prematuros con déficit de surfactante. Esta molécula también aparece en el mecanismo de desbloquear la citoquina y la producción de óxido nítrico en macrófagos y puede estimular los elementos de la cascada de sepsis.
Epidemiología y transmisión:
En el tracto urinario la colonización puede ser intermitente (importancia en el embarazo).
Actualmente, el EGB es la principal causa de sepsis neonatal en el mundo. Sin medidas de prevención, su incidencia es de, aproximadamente, 3 casos por mil nacidos vivos (entre el 1 y el 2% de los recién nacidos colonizados por el EGB). En éste, la infección suele manifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumonía, sepsis o meningitis, con una mortalidad próxima al 10% (0,2-0,5 casos por mil nacidos vivos). Aunque la existencia de factores obstétricos de riesgo aumenta la probabilidad de infección en el recién nacido, sólo en la mitad aproximada de los que presentan una sepsis neonatal se identifica algún factor de riesgo. El EGB es, también, una causa importante de infecciones en gestantes y puérperas: corioamnionitis, endometritis postparto, infección de la herida quirúrgica tras cesárea e infección del tracto urinario. La bacteriuria por el EGB durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto pretérmino y rotura prematura de membranas, probablemente reflejo de un mayor inóculo vaginal. En adultos, fuera del período postparto, las infecciones por el EGB se presentan, generalmente, como formas que complican otras patologías; en particular, la diabetes, las hepatopatías, el cáncer, las alteraciones neurológicas y la insuficiencia cardíaca o renal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, la bacteriemia sin foco séptico evidente, la endocarditis, las infecciones del tracto urinario, la meningitis y las infecciones osteoarticulares.
Cuadro clínico en el adulto:
Factores de riesgo:
Diagnóstico:
Otros métodos:
Pruebas bioquímicas: CAMP-test, hidrólisis del piruvato…
Demostración del Ag específico de grupo (aglutinación con partículas de látex)
Tratamiento:
S. Agalactiae y embarazo:
– La frecuencia de infecciones en adultos por SGB no es comparable a la de recién nacidos, por eso es importante recordar el cuadro y características principales que el SGB causa en los lactantes.
La tasa de gestantes portadoras de S. Agalactiae es de entre un 5 y un 35% (en nuestro medio: 11-13%) y una tasa de transmisión vertical: 50%. El hecho de que la madre sea portadora, aumenta en hasta un 10% el riesgo de que el RN contraiga la infección. Si además de esto, añadimos alguno de los factores de riesgo, la incidencia se eleva un 40% más.
Los principales factores de riesgo son: prematuridad (<37 semanas), rotura prolongada de las membranas (>18 horas), existencia de fiebre intraparto (>38 ºC), haber tenido un hijo anterior con infección por el EGB y presencia de bacteriuria durante el embarazo causada por este microorganismo. También las tasas de colonización por EGB son mayores en los recién nacidos de madres que presentan una alta densidad de colonización vaginal, y en los nacidos de gestantes que presentan un bajo título de anticuerpos frente a la cepa colonizante de EGB.
En cuanto al riesgo o gravedad, si el RN desarrolla la infección (neumonía, meningitis, sepsis), un 20% desarrollará secuelas neurológicas y hasta un 15% fallecerá.
Las complicaciones en gestantes y puérperas más frecuentes en infección por SGB son: infección de la herida quirúrgica tras cesárea e infección del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis postparto y mayor riesgo de parto pretérmino y rotura prematura de membranas en futuros embarazos.
En cuanto al cribado y diagnóstico en embarazadas, en nuestro medio se realiza un cultivo de muestra vaginal+anorrectal en la semana 35-37 de la gestación. (caldo Todd-Hewitt + granada). En caso de que exista un cultivo anterior a las 5 semanas del parto debemos realizar una nueva determinación, puesto que la colonización vaginal es intermitente y se puede errar en el screening. El diagnóstico de bacteriuria por EGB en gestantes se realiza mediante cultivo de orina (Agar sangre/CPSE/CLED). Todas las gestantes con presencia de EGB en orina durante el embarazo requieren la administración de PAI, sin que sea necesario realizar cultivo vaginorrectal en la semanas 35-37.
Otro tema importante a comentar es la existencia de una posible vacuna contra el S. Agalactiae. Desde hace noventa años, R. Lancefield, comenzó los primeros estudios de inmunidad en conejos. Cuarenta años más tarde, en 1970, Baker et al. Estudiaron los niveles de igG maternas en el feto y su protección asociada. Los primeros ensayos clínicos (polisacáridos Ia, II y III) en voluntarios sanos (incluyendo embarazadas) datan de 1980 y demuestran inmunidad en el 50% de los vacunados. En 1990 nacen las primeras vacunas conjugadas, que asocian polisacáridos capsulares (Ia, II, III y IV) y toxoide tetánico. En 2016, en Bélgica y Canadá se realiza un ensayo clínico con 86 embarazadas con vacuna frente a los serotipos Ia, Ib y III demostrando buena tolerancia, ausencia de efectos secundarios e inmunidad frente a dichos serotipos. Actualmente existen varios estudios en desarrollo (Norvartis Vaccines, MinervaX, Pfizer…). Todos estos estudios y avances hacen referencia y se centran principalmente en la infección materno-fetal. Actualemente, solo existe un ensayo clínico (sin diferencias significativas) en adultos inmunocomprometidos.
Para concluir esta exposición, he recogido los datos de hemocultivos y LCR positivos para S. Agalactiae de los últimos ocho años (01/06/2012-01/06/2020), en los que he encontrado:
– 62 hemocultivos positivos para SGB, de los cuales, 37 en varones y 26 en mujeres. De todos ellos, solo 15 eran RN. En cuanto a las resistencias antbióticas registradas: 40 fueron resistentes a tetraciclinas (64,51%), 15 a eritromicina (24,19%) y 15 a clindamicina (24,19%).
– 5 aislados de S. Agalactiae en LCR, solo uno de ellos era RN. El 100% presentó resistencias a tetraciclina, mientras que un 40% fueron resistentes a eritromicina y clindamicina.
Conclusiones del caso clínico:
1. En adultos, la meningitis por SGB es una enfermedad poco frecuente pero con un notable incremento en la actualidad.
2. Actualmente, el SGB es la principal causa de sepsis neonatal en el mundo. Sin medidas de prevención, su incidencia es de, aproximadamente, 3 casos por mil nacidos vivos, esto aumenta hasta un 40% en caso de madre colonizada y presencia de factores de riesgo.
3. En RN la infección suele manifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumonía, sepsis o meningitis, con una mortalidad próxima al 10%.
4. Actualmente en nuestro medio no existe prácticamente afectación neonatal, gracias al cribado y profilaxis de la embarazada.
5. Existen estudios basados en el desarrollo de una posible vacuna, pero se ven comprometidos por la posibilidad de dañar al feto y a la gestante, la baja prevalencia y los diferentes serotipos que posee la bacteria.
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