Caso clínico 181 – Paciente con Cefalea

Una mujer de 76 años natural de Palma, alérgica a ácido acetilsalicílico, sulfamidas y sulpirida, fumadora ocasional en eventos festivos hace años y sin consumo enólico, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus de larga evolución en tratamiento con insulina desde hace 4 años, ictus isquémico hace 14 años, temblor psicógenos, asma bronquial, síndrome de apnea-hipopnea del sueño leve, cirrosis Child A por esteatohepatitis no alcohólica y un episodio de hemorragia digestiva alta secundario a varices esofágicas y otro de hemorragia digestiva baja, extrasístoles ventriculares aisladas y dolor neuralgiforme a cargo de V1 en seguimiento por Neurología, independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, con buen soporte familiar y sin signos de insuficiencia cardíaca ni disnea basales, acude hasta en siete ocasiones al servicio de Urgencias por un cuadro consistente inicialmente en dolor retroocular derecho con mala respuesta a paracetamol pautado. Se instauró tratamiento con carbamazepina con cambio a gabapentina por intolerancia al primero, y eslicarbazepina, pese a lo cual el dolor facial empeoró extendiéndose a hemicráneo derecho hasta convertirse en una cefalea holocraneal asociada a fotofobia y sonofobia con afectación de región occipital a lo largo de las múltiples visitas a Urgencias.

Tras considerarse el ingreso a cargo del servicio de Neurología para estudio de cefalea secundaria y tras las pruebas diagnósticas iniciales se lleva a cabo una RMN y una TC craneales que evidencian la ocupación de ambos senos esfenoidales con una imagen sospechosa en seno esfenoidal izquierdo compatible inicialmente con un micetoma. Tras el desbridamiento quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasosinusal esfenoidal se instaura tratamiento empírico con voriconazol a dosis de carga de 6mg/kg/12h durante 24 horas seguido de dosis de mantenimiento a 4mg/kg/12h y caspofungina hasta disponer de resultados del cultivo del material desbridado por la sospecha de micetoma/aspergiloma inicial por ocupación de seno esfenoidal en paciente diabética. Por persistencia de la cefalea tras la cirugía de desbridamiento y ante la sospecha de etiología bacteriana de la colección esfenoidal por no haberse aislado ningún hongo en cultivos preliminares y resultado negativo del antígeno galactomanano en sangre, se inicia tratamiento con ceftriaxona iv manera empírica que se mantiene hasta completar 15 días de tratamiento antibiótico intravenoso tras el aislamiento, días más tarde, de Eikenella corrodens en el cultivo del material esfenoidal drenado.

Se practica una PET-TC para valoración de la extensión real del proceso óseo inflamatorio que informa de hipermetabolismo en base de cráneo con afectación ósea del cuerpo del esfenoides y del clivus compatible con la sospecha clínica de osteomielitis así como de captación difusa del trayecto del musculo largo de la cabeza derecho que podría relacionarse con un proceso contractural o bien con extensión en partes blandas del proceso infeccioso conocido.

A pesar de ello, la paciente persiste con cefalea, fotofobia y rigidez nucal además de presentar un pico febril de 39ºC, por lo que se recogen hemocultivos en los que se aísla Streptococcus intermedius y se lleva a cabo una punción lumbar que evidencia signos de meningitis bacteriana decapitada por la toma previa de antibioterapia con importante leucocitosis (2288/µL) a cargo de neutrófilos (85%), hipoglucorraquia (29 mg/dL frente a 66mg/dL de glucosa sérica) y con abundante proteinorraquia (2.99 g/L) y ADA negativa (<3). Tras 15 días de tratamiento antibiótico con ceftriaxona iv se realiza una punción lumbar de control que muestra resolución del proceso infeccioso inicial y se recogen hemocultivos de control que resultan también negativos.

Como complicaciones durante el ingreso la paciente presentó alargamiento de QTc atribuido al tratamiento con voriconazol empírico que se resolvió tras la retirada de dicho antifúngico, así como diarreas atribuidas a los laxantes pautados para disminuir la maniobra de Valsalva de la paciente y evitar agravamiento de la cefalea, que se corrigió tras su retirada y tras haber descartado previamente diarrea asociada a Clostridium difficile intrahospitalaria con coprocultivos y detección de toxina de C. difficile negativos.

Tras un ingreso prolongado y antibioterapia de larga duración, así como resolución de las complicaciones surgidas durante el ingreso, la paciente se recupera y es dada de alta a su domicilio con tratamiento antibiótico oral con levofloxacino 750mg/24h que deberá continuar a largo plazo como tratamiento de la osteomielitis de base de cráneo.