Caso clínico 178 – Paciente hematológico con tos y fiebre

Resumen…

INFECCIÓ RESPIRATORIA EN EL PACIENT HEMATOLÒGIC – VIRUS 

Els pacients oncohematològics tenen un risc elevat d’infecció, especialment aquells sotmesos a trasplantament de progenitors hematopoètics. La primera fase (15 dies abans – 45 dies després del trasplantament) engloba la major neutropènia i ruptura de barreres mucocutànies. Posteriorment es va recuperant la immunitat cel·lular de manera progressiva (1). D’acord amb els patògens més prevalents a cada fase, existeixen una sèrie de recomanacions sobre profilaxis: 

· Profilaxis antibacteriana(2): es recomana l’ús de fluoroquinolones durant el període de neutropènia en pacients amb alt risc de neutropènia febril o amb neutropènia profunda i perllongada. No es recomana de rutina en pacients trasplantats d’òrgan sòlid. 

· Profilaxis antifúngica(2): es recomana l’ús de triazol oral o equinocandina parenteral durant el període de neutropènia en els pacients que compleixen els criteris anteriors i en mucositis graus III-IV pel risc de candidiasi invasiva. Si risc d’aspergilosi >6% (en leucèmia mieloide aguda/síndrome mielodisplàsic o en malaltia d’empelt contra hoste), cal utilitzar un triazol actiu front a fongs filamentosos. Si risc >3,5% de pneumònia per Pneumocystis jirovecii (>20mg de prednisona durant >4 setmanes o teràpia amb anàlegs de purines), afegir trimetoprim-sulfametoxazol durant el període de reconstitució mieloide. 

· Profilaxis antivírica(1)(2)(3): 

o Virus hepatitis B: inhibidors de la transcriptasa inversa, consultar guies específiques. 

o Virus herpes simple (VHS): pacients seropositius trasplantats al·logènics o teràpia d’inducció en leucèmies. Es manté fins a la recuperació limfocitària i resolució de la mucositis. Es pot ampliar si recurrències freqüents o malaltia d’empelt contra hoste. 

o Virus varicel·la zòster (VVZ): pacients seropositius amb trasplantament al·logènic (BI) o autòleg (CII). Es manté durant el primer any. 

o Citomegalovirus (CMV): es prefereix realitzar una estratègia preventiva més que no pas profilàctica per la toxicitat medul·lar dels fàrmacs. S’aplica a pacients seropositius amb trasplantament al·logènic o autòleg d’alt risc (dosis altes de corticoides, irradiació extensa, ús de fludarabina, selecció CD34), durant els primers 100 dies. 

o Virus influenza: es recomana la vacuna tetravalent inactivada anual a tots els pacients que reben quimioteràpia i als contactes propers. 

Les infeccions respiratòries per virus comunitaris es poden produir en qualsevol moment del període peri-trasplantament i són una entitat a tenir en compte, donat el caràcter més agressiu en pacients hematològics(1). La transmissió és per contacte directe, fomites o gotes(4). 

Concretament, el virus respiratori sincitial (VRS) pertany a la família Paramyxoviridae, amb dos grups antigènics principals, A i B. La seva incidència en el pacient hematològic pot oscil·lar entre 1-50% segons les sèries(4). Es tracta d’un virus estacional, amb un brot de 16-22 setmanes, el qual sol avançar-se al de la grip i solapar-se durant 6-8 setmanes(5). Les manifestacions clíniques de la infecció per VRS són totalment inespecífiques (rinorrea, febre, tos, congestió nasal…) i l’excreció es manté durant 10-14 dies, allargant-se >20 dies en nens i immunodeprimits(6). La progressió al tracte respiratori inferior es pot veure en un 35-50% dels pacients hematològics, amb una mortalitat associada de >50%(7)(8). La detecció del VRS es fa mitjançant el test molecular ràpid o la PCR múltiple, indentificant altres virus respiratoris(9). 

Pel que fa al tractament del VRS, la ribavirina és un fàrmac aprovat en forma d’aerosol per nens d’alt risc. Existeixen formulacions orals i parenterals fora de fitxa tècnica. L’ús en adults disposa de poca evidència, però sembla que podria frenar la progressió cap al tracte respiratori inferior i millor la mortalitat(10). D’acord amb les darreres recomanacions de tractament en el pacient hematològic(11)(12)(13), la ribavirina en aerosol es pot utilitzar de forma intermitent o continua (BII), prenent precaucions d’exposició ambiental pel seu efecte teratogènic i vigilant l’aparició de possibles efectes adversos en el pacient (broncoespasme, claustrofòbia, nàusees, etc.). La ribavirina sistèmica oral (BIII) i endovenosa (CIII) són altres alternatives. Cal vigilar de nou efectes adversos, en aquest cas hemòlisi i alteració de la funció hepàtica o renal. També es pot combinar la ribavirina amb immunoglobulines o anticossos anti-VRS en infeccions del tracte respiratori inferior o amb alt risc de progressió (BIII). 

A més, és important prendre mesures de tractament simptomàtic amb oxigenoterapia, antitèrmics i broncodilatadors(4)(10). El palivizumab es un anticòs monoclonal utilitzat només com a teràpia preventiva en nens <2 anys, falta evidencia en adults(10)(11)(14). 

A nivell de trasplantats d’òrgan sòlid, la ribavirina s’utilitza sobretot en pacients trasplantats de pulmó, també amb escassa evidència, per tal de frenar el rebuig i el deterior de la funció pulmonar(15). 

Pel que fa a la prevenció, el mecanisme principal de transmissió del VRS és el contacte directe o fomites, per la qual cosa és especialment rellevant la higiene de mans i el correcte ús de guants. La CDC recomana aïllament de contacte durant la malaltia, ampliant a aïllament per gotes si es desconeix el microorganisme, pot existir coinfecció i/o hi ha possibilitat d’exposició a aerosols amb secrecions respiratòries(16). Es recomana també aïllament individual o de cohorts(16). 

A més dels virus respiratoris comunitaris, els virus herpes també tenen un paper important en la pneumònia del pacient oncohematològic, principalment VHS tipus 1, VVZ i CMV. 

La pneumonitis per CMV és més freqüent en pacients trasplantats al·logènics i de pulmó, provoca un quadre respiratori sever, amb una mortalitat associada que pot ser de >50%(17). El diagnòstic definitiu s’estableix mitjançant la detecció de les inclusions citoplasmàtiques característiques en la citologia del rentat broncoalveolar (BAL) o en la biòpsia pulmonar. La càrrega viral en sang o en el BAL són indicatius d’infecció però no s’han establert uns punts de tall en la càrrega viral per diferenciar entre replicació asimptomàtica i malaltia invasiva(3)(18)(19). El tractament és amb ganciclovir o valganciclovir un mínim de 2-3 setmanes i continuar fins que la virèmia es resolgui. Com alternativa es disposa de foscarnet, però cal vigilar nefrotoxicitat(18). 

El VHS-1 no es considera un virus respiratori, està present a orofaringe i, per continuïtat o per aspiració, pot arribar al tracte respiratori inferior. La pneumonitis per VHS sol ser una infecció complicada amb ulceració de la via aèria. Cal tenir en compte que replicació viral asimptomàtica en el tracte respiratori inferior és relativament comú en pacients crítics o inmunodeprimitis, sense compromís del parènquima(18). En canvi, el VVZ té una disseminació hematògena i també pot provocar una pneumonitis severa. Rarament apareix lesió visceral sense lesió cutània(18). 

Finalment, s’han de valorar els efectes del tractament administrat en tot pacient. El daratumumab és un anticòs monoclonal anti-CD38 aprovat el 2016 pel tractament del mieloma múltiple refractari o recidivat, en monoteràpia o bé combinat amb bortezomib/dexametasona o lenalidomida/dexametasona. El CD38, especialment prevalent a les cèl·lules del mieloma, també està present en cèl·lules sanes, con les natural killer i altres subgrups de limfòcits T, fet que pot alterar la immunitat amb major risc d’infeccions(20)(21)(22). 

Tot i aquest possible risc, el 2018 es va publicar un document de consens sobre teràpies biològiques (23) que conclou que el tractament amb anti-CD38 no incrementa significativament el risc d’infecció. Recomana que els clínics estiguin atents al risc d’infecció per VVZ, especialment en el cas de teràpies combinades (risc ja conegut per bortezomib i lenalidomida), realitzant profilaxis una setmana abans d’iniciar el tractament i fins a 12 setmanes després. També proposa la vacunació antigripal en tots els casos.