Esta semana os proponemos el caso de un paciente varón que acude a urgencias por cuadro clínico de tos con expectoración intermitente blanquecina, malestar general acompañado de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso de 3 semanas de duración.
Esta sesión la ha preparado la Dra. Paloma Livianos Arias-Camisón, R1 del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Son Espases.
Esta sesión la ha preparado la Dra. Paloma Livianos Arias-Camisón, R1 del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Son Espases.
Presentación del caso…
Resumen…
Nos encontramos ante un caso de un paciente varón de 35 años
de edad que acude a Urgencias por un cuadro de tos con expectoración
intermitente blanquecina, malestar general acompañado de fiebre, sudoración
nocturna y pérdida de peso de 3 semanas de duración.
de edad que acude a Urgencias por un cuadro de tos con expectoración
intermitente blanquecina, malestar general acompañado de fiebre, sudoración
nocturna y pérdida de peso de 3 semanas de duración.
A remarcar, el paciente acudió días antes a su Centro de
Salud, donde dado el poco tiempo de evolución junto con la sintomatología que
presentaba el paciente, se orinetó el cuadro como posible viriasis y el paciente realizó tratamiento sintomático
sin mejoría, motivo por el cual acude a Urgencias.
Salud, donde dado el poco tiempo de evolución junto con la sintomatología que
presentaba el paciente, se orinetó el cuadro como posible viriasis y el paciente realizó tratamiento sintomático
sin mejoría, motivo por el cual acude a Urgencias.
A su llegada a Urgencias, tras realizar anamnesis en la cual
se recogen los antecedentes del paciente; no alergias medicamentosas conocidas,
fumador de 5/6 cigarrillos diarios (DTA 7paq/año) y fumador de cannabis de
forma ocasional. Cómo antecedentes patológicos, episodio de sífilis tratado con
3 dosis de Penicilina IM. Cómo antecedentes quirúrgicos, apendicetomía y hernia
umbilical en la infancia.Se realiza exploración física y toma de constantes, a
la exploración llamaba especialmente la atención la auscultación de roncus en
bases de ambos campos pulmonares, y a la exploración de la orofaringe, placas
blanquecinas, sugestivas de Muget. El paciente se encontraba con síndrome
febril, con una temperatura de 38,3ºC, y un saturación disminuida (89%) para
rango de edad y paciente sin antecedentes de patología respiratoria previa.
Desde urgencias se piden una batería de pruebas complementarias donde llaman la
atención los resultados de la gasometría arterial donde se objetiva una
insuficiencia respiratoria aguda hipocápnica, junto con una alcalosis respiratoria
(pH 7,52 pCO2 29 pO2 68 Lac 0,7 HCO3 23,7),
y en la radiografía de tórax, se objetiva como hallazgo principal, la
aparición de infiltrados intersticioalveolares con predominio en hemitórax
derecho.
se recogen los antecedentes del paciente; no alergias medicamentosas conocidas,
fumador de 5/6 cigarrillos diarios (DTA 7paq/año) y fumador de cannabis de
forma ocasional. Cómo antecedentes patológicos, episodio de sífilis tratado con
3 dosis de Penicilina IM. Cómo antecedentes quirúrgicos, apendicetomía y hernia
umbilical en la infancia.Se realiza exploración física y toma de constantes, a
la exploración llamaba especialmente la atención la auscultación de roncus en
bases de ambos campos pulmonares, y a la exploración de la orofaringe, placas
blanquecinas, sugestivas de Muget. El paciente se encontraba con síndrome
febril, con una temperatura de 38,3ºC, y un saturación disminuida (89%) para
rango de edad y paciente sin antecedentes de patología respiratoria previa.
Desde urgencias se piden una batería de pruebas complementarias donde llaman la
atención los resultados de la gasometría arterial donde se objetiva una
insuficiencia respiratoria aguda hipocápnica, junto con una alcalosis respiratoria
(pH 7,52 pCO2 29 pO2 68 Lac 0,7 HCO3 23,7),
y en la radiografía de tórax, se objetiva como hallazgo principal, la
aparición de infiltrados intersticioalveolares con predominio en hemitórax
derecho.
Tras esto, la orientación diagnóstica inicial y principal,
es la de Neumonía atípica, por lo que bajo esta premisa se realiza una
anamnesis más exhaustiva, y se piden pruebas complementarias dirigidas para
intentar acotar al máximo el diagnóstico diferencial. El paciente a la
entrevista clínica, no refiere ningún contacto epidemiológico de interés.
Mantiene relaciones sexuales HSH con su pareja estable. Se solicita un BK en
esputo, que resulta negativo, una batería de serologías de neumonías atípicas
(Chlamydophila Pneumoniae, Coxiella Burnetii, Chlamydophila Psitacci y
Mycoplasma Pneumoniae) que también resultan negativas y una serología de VIH
que resulta positiva.
es la de Neumonía atípica, por lo que bajo esta premisa se realiza una
anamnesis más exhaustiva, y se piden pruebas complementarias dirigidas para
intentar acotar al máximo el diagnóstico diferencial. El paciente a la
entrevista clínica, no refiere ningún contacto epidemiológico de interés.
Mantiene relaciones sexuales HSH con su pareja estable. Se solicita un BK en
esputo, que resulta negativo, una batería de serologías de neumonías atípicas
(Chlamydophila Pneumoniae, Coxiella Burnetii, Chlamydophila Psitacci y
Mycoplasma Pneumoniae) que también resultan negativas y una serología de VIH
que resulta positiva.
Por lo tanto, el manejo de la patología que pensabámos en
primer lugar cambia ahora, se ha de tener en cuenta la carga viral del
paciente, el cociente CD4/CD8 y el número de CD4 para sospechar posibles causas
de la neumonía.
primer lugar cambia ahora, se ha de tener en cuenta la carga viral del
paciente, el cociente CD4/CD8 y el número de CD4 para sospechar posibles causas
de la neumonía.
La carga viral de nuestro paciente se encontraba en torno a
73461100 copias y el valor absoluto de CD4 era de 58cel/ul (10%).
73461100 copias y el valor absoluto de CD4 era de 58cel/ul (10%).
Teniendo en cuenta la clínica, la latencia del cuadro que
presenta el paciente, la carga viral, los niveles de CD4+ y los resultados de las pruebas
complementarias, las 5 etiologías posibles de cuadro que se encontraban en el
diagnóstico diferencial eran: neumonía por Pneumocystis
jiroveci, neumonía por Haemophilus
influenzae, neumonía por Citomegalovirus,
TBC miliar, y Sarcoma de Kaposi.
presenta el paciente, la carga viral, los niveles de CD4+ y los resultados de las pruebas
complementarias, las 5 etiologías posibles de cuadro que se encontraban en el
diagnóstico diferencial eran: neumonía por Pneumocystis
jiroveci, neumonía por Haemophilus
influenzae, neumonía por Citomegalovirus,
TBC miliar, y Sarcoma de Kaposi.
Al paciente se le realizó un Mantoux que resultó negativo,
antes de tener el resultado de los niveles de CD4+, tras estos, se solicitó una
determinación de Quantiferon en plasma que también resultó ser negativa. Se
solicitó un fondo de ojo para ver si había o no presencia de Citomegalovirus,
en espera de la carga viral y una fibrobroncoscopia para conseguir una muestra
más fiable.En el BAS (Broncoaspirado), que se realizó se aisla Bordetella
bronchiseptica, una bactería que no se aísla con frecuencia,pero que encajaba
como posible etiología del cuadro clínico del paciente.El paciente realiza
tratamiento dirigido con Levofloxacino y al alta, se encuentra asintomático desde
el punto de vista respiratorio.
antes de tener el resultado de los niveles de CD4+, tras estos, se solicitó una
determinación de Quantiferon en plasma que también resultó ser negativa. Se
solicitó un fondo de ojo para ver si había o no presencia de Citomegalovirus,
en espera de la carga viral y una fibrobroncoscopia para conseguir una muestra
más fiable.En el BAS (Broncoaspirado), que se realizó se aisla Bordetella
bronchiseptica, una bactería que no se aísla con frecuencia,pero que encajaba
como posible etiología del cuadro clínico del paciente.El paciente realiza
tratamiento dirigido con Levofloxacino y al alta, se encuentra asintomático desde
el punto de vista respiratorio.
INFECCIÓN POR
BORDETELLA BRONCHISEPTICA.
BORDETELLA BRONCHISEPTICA.
Bordetella
Bronchiseptica, es un cocobacilo gram negativo, con metabolismo aerobio y
móvil. A diferencia de otros géneros de Bordetella,
esta, es colonizadora de vías respiratoria superiores de pequeños mamíferos,más
frecuentemente se aísla en gatos, perros, conejos… Muy imporante tener en
cuanta esta particularidad, ya que recordamos que otras bacterias del género Bordetella son patógenos humanos
obligados.
Bronchiseptica, es un cocobacilo gram negativo, con metabolismo aerobio y
móvil. A diferencia de otros géneros de Bordetella,
esta, es colonizadora de vías respiratoria superiores de pequeños mamíferos,más
frecuentemente se aísla en gatos, perros, conejos… Muy imporante tener en
cuanta esta particularidad, ya que recordamos que otras bacterias del género Bordetella son patógenos humanos
obligados.
Encontramos tres mecanismos principales como factores de
patogenicidad causantes de la infección por Bordetella:
patogenicidad causantes de la infección por Bordetella:
1. La presencia de hemoaglutinina filamentosa, que permite
la adherencia a las células epiteliales y macrófagos del epitelio respiratorio.
la adherencia a las células epiteliales y macrófagos del epitelio respiratorio.
2. La presencia de fimbrias que también provocan un
acantonamiento en las células ciliadas.
acantonamiento en las células ciliadas.
3. La presencia de enzima adenilato ciclasa, que dificulta
la acción fagocítica de los enzimas citoplasmáticos.
la acción fagocítica de los enzimas citoplasmáticos.
Remarcar, que otra diferencia a tener en cuenta, es que no
produce exotoxina como mecanismo de patogenicidad, a diferencia también de Bordetella pertussis.
produce exotoxina como mecanismo de patogenicidad, a diferencia también de Bordetella pertussis.
La forma más común de presentación, es una infección de vías
respiratorias superiores, como puede ser una sinusitis, traquobronquitis y la
más común la neumonía con patrón intersticial o condensación localizada, ya que
no presenta características clínicas, analíticas o por imagen que la
diferencien a una neumonía típica o atípica con otra etiología.
respiratorias superiores, como puede ser una sinusitis, traquobronquitis y la
más común la neumonía con patrón intersticial o condensación localizada, ya que
no presenta características clínicas, analíticas o por imagen que la
diferencien a una neumonía típica o atípica con otra etiología.
Los métodos diagnósticos descritos en la bibliografía son:
el cultivo de esputo y métodos más invasivos como el BAL (lavado
broncoalveolar) y el BAS (secreción broncoalveolar), que se realizan mediante
fibrobroncoscopia.
el cultivo de esputo y métodos más invasivos como el BAL (lavado
broncoalveolar) y el BAS (secreción broncoalveolar), que se realizan mediante
fibrobroncoscopia.
Aunque no existen guías sobre el tratamiento establecido,
dado los pocos casos publicados en la bibliografía, la antibioterapia dirigida
con Quinolonas (Ciprofloxacino, Moxifloxacino, Oxofloxacino y Levofloxacino) ha
sido la más utilizada en los casos.
dado los pocos casos publicados en la bibliografía, la antibioterapia dirigida
con Quinolonas (Ciprofloxacino, Moxifloxacino, Oxofloxacino y Levofloxacino) ha
sido la más utilizada en los casos.
Se han descrito resistencias al tratamiento con Penicilinas,
Cefalosporinas y Aztreonam.
Cefalosporinas y Aztreonam.
Cómo apunte final, se ha de sospechar esta entidad en
pacientes con cuadro importante de inmunosupresión, ya sea secundaria a
enfermedad por VIH o pacientes con antecedente de neoplasias hematológicas y/o
inmunosupresión post-trasplante.
pacientes con cuadro importante de inmunosupresión, ya sea secundaria a
enfermedad por VIH o pacientes con antecedente de neoplasias hematológicas y/o
inmunosupresión post-trasplante.
BIBLIOGRAFÍA
• Sameed M. Chronic cough and cystic lung
disease caused by Bordetella bronchiseptica in a patient with A. BMJ Case
Reports. 2019. 12 (4) . DOI: 10.1136/bcr-2018-228741
disease caused by Bordetella bronchiseptica in a patient with A. BMJ Case
Reports. 2019. 12 (4) . DOI: 10.1136/bcr-2018-228741
• Rampelotto RF. Pneumonia caused by
Bordetella bronchiseptica in two HIV-positive patients.. Sao Paulo medical
journal. 2016. 134 (3) p 268-72. ISSN/ISBN: 1516-3180. DOI:
10.1590/1516-3180.2015.02492701
Bordetella bronchiseptica in two HIV-positive patients.. Sao Paulo medical
journal. 2016. 134 (3) p 268-72. ISSN/ISBN: 1516-3180. DOI:
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• Galeziok M. Bordetella bronchiseptica
pneumonia in a man with acquired immunodeficiency syndrome: a case report..
Journal of Medical Case Reports. 2009. 3 p 76. DOI: 10.1186/1752-1947-3-76
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• Viejo G. Bordetella bronchiseptica pleural
infection in a patient with AIDS.. Scandinavian journal of infectious diseases.
2002. 34 (8) p 628-9. ISSN/ISBN: 0036-5548. DOI: 10.1080/00365540210147697
infection in a patient with AIDS.. Scandinavian journal of infectious diseases.
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AIDS patient caused by an unusual Bordetella bronchiseptica variant produci.
Journal of clinical microbiology. 2002. 40 (9) p 3146-54. ISSN/ISBN: 0095-1137.
DOI: 10.1128/jcm.40.9.3146-3154.2002
AIDS patient caused by an unusual Bordetella bronchiseptica variant produci.
Journal of clinical microbiology. 2002. 40 (9) p 3146-54. ISSN/ISBN: 0095-1137.
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bronchiseptica in a patient with AIDS.. Reviews of infectious diseases. 1991.
13 (4) p 771-2. ISSN/ISBN: 0162-0886. DOI: 10.1093/clinids/13.4.771
bronchiseptica in a patient with AIDS.. Reviews of infectious diseases. 1991.
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• Serra Julia. Fanjul Francisco. Riera Melchor.Neumonía
en paciente VIH. Guías clínicas Hospital Universitari Son Espases.2017
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