Esta semana os presentamos el caso clínico de un varón de 56 años con infección VIH que acude a urgencias por presentar fiebre elevada, tos seca y diarreas de 4 días de evolución.
Esta sesión la ha preparado el Dr. Jesús Antonio Sánchez Martín, R1 del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Son Espases.
Esta sesión la ha preparado el Dr. Jesús Antonio Sánchez Martín, R1 del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Son Espases.
Esperamos que sea de vuestro interés.
Presentación del caso…
Resumen del caso…
NEUMONÍA POR LEGIONELLA
1.- Introducción
El término legionelosis, o infección
por Legionella, engloba dos síndromes clínicos causados por bacterias del
género Legionella.
por Legionella, engloba dos síndromes clínicos causados por bacterias del
género Legionella.
· – Neumonía por Legionella o «Enfermedad del
Legionario», llamada así al identificarse por primera vez en un brote
producido en 1976 en un hotel de Philadelphia mientras se celebraba una
convención de la Legión Americana.
Legionario», llamada así al identificarse por primera vez en un brote
producido en 1976 en un hotel de Philadelphia mientras se celebraba una
convención de la Legión Americana.
· – Fiebre de Pontiac, que consiste en un cuadro
gripal de evolución autolimitada. Carece de síntomas respiratorios. No requiere
tratamiento.
gripal de evolución autolimitada. Carece de síntomas respiratorios. No requiere
tratamiento.
2.- Microbiología
y transmisión
y transmisión
La familia Legionellaceae más de 50
especies de bacilos aerobios, finos y gramnegativos que crecen en medios
específicos (BCYE). Se trata de patógenos intracelulares facultativos.
especies de bacilos aerobios, finos y gramnegativos que crecen en medios
específicos (BCYE). Se trata de patógenos intracelulares facultativos.
· – Legionella pneumophila.
o
Causa 80-90% de las infecciones en el ser
humano.
Causa 80-90% de las infecciones en el ser
humano.
o
El serotipo 1 es el más frecuente (produce hasta
el 80% de las infecciones).
El serotipo 1 es el más frecuente (produce hasta
el 80% de las infecciones).
o
Hábitats naturales: grandes masas de agua,
como lagos, aguas termales, hidromasajes (Palmanova 2019) y depósitos de agua
artificiales, como sistemas de agua potable o torres de enfriamiento (Bélgica
2019).
Hábitats naturales: grandes masas de agua,
como lagos, aguas termales, hidromasajes (Palmanova 2019) y depósitos de agua
artificiales, como sistemas de agua potable o torres de enfriamiento (Bélgica
2019).
· – Legionella longbeachae.
o
Endémica de Australia y Nueva Zelanda.
Endémica de Australia y Nueva Zelanda.
o Hábitat natural: tierra natural (se han
sugerido las macetas como reservorio)
sugerido las macetas como reservorio)
Se han descrito múltiples mecanismos
de transmisión de Legionella al ser humano, entre los cuáles predomina la
aspiración debida a la dispersión de aerosoles, como ocurre con los sistemas de
aires acondicionados o los humidificadores. También se ha descrito como
mecanismo de transmisión la instilación directa a los pulmones durante las
manipulaciones del aparato respiratorio, como en casos post intubación
orotraqueal.
de transmisión de Legionella al ser humano, entre los cuáles predomina la
aspiración debida a la dispersión de aerosoles, como ocurre con los sistemas de
aires acondicionados o los humidificadores. También se ha descrito como
mecanismo de transmisión la instilación directa a los pulmones durante las
manipulaciones del aparato respiratorio, como en casos post intubación
orotraqueal.
3.- Epidemiología
– Neumonía adquirida en la comunidad: 1-10%
· – Neumonía nosocomial: depende de la presencia y
concentración de Legionella en el suministro de agua de la instalación.
concentración de Legionella en el suministro de agua de la instalación.
· – Fiebre de Pontiac: ocurre en epidemias.
Transmisión por vía aérea.
Transmisión por vía aérea.
4.- Neumonía
por Legionella
por Legionella
– Neumonía atípica junto a las producidas por C. pneumoniae, C.psittaci, Mycoplasma
pneumoniae, Coxiella burnetti y algunos virus, aunque dentro de este
grupo es la que produce manifestaciones
más graves.
pneumoniae, Coxiella burnetti y algunos virus, aunque dentro de este
grupo es la que produce manifestaciones
más graves.
· – Cuadro clínico:
o
Fiebre elevada
(hasta 40ºC).
Fiebre elevada
(hasta 40ºC).
o
Tos poco productiva, a veces
hemoptisis.
Tos poco productiva, a veces
hemoptisis.
o
Disnea.
Disnea.
o Diarrea (25-50%),
más líquida que sanguinolienta.
más líquida que sanguinolienta.
o
Hiponatremia (sodio
<131 mg/mL)
Hiponatremia (sodio
<131 mg/mL)
o Alteración pruebas de función hepática y
hematuria.
hematuria.
– Abundantes neutrófilos con ausencia de
microorganismos en la tinción de Gram de las secreciones respiratorias.
microorganismos en la tinción de Gram de las secreciones respiratorias.
· – Ausencia de respuesta frente a beta lactámicos
y aminoglucósidos.
y aminoglucósidos.
5.- Diagnóstico
Para su diagnóstico, es necesario un
abordaje inicial con una historia clíncia exhaustiva y una exploración física
detallada, una analítica con PCR y una radiografía de tórax de dos proyecciones
(PA y lateral). Además de estas pruebas, generales para el diagnóstico general
de neumonía, las pruebas que tienen una mayor sensibilidad y especificidad a la
hora de detectar una neumonía por Legionella son:
abordaje inicial con una historia clíncia exhaustiva y una exploración física
detallada, una analítica con PCR y una radiografía de tórax de dos proyecciones
(PA y lateral). Además de estas pruebas, generales para el diagnóstico general
de neumonía, las pruebas que tienen una mayor sensibilidad y especificidad a la
hora de detectar una neumonía por Legionella son:
· Cultivos. Primera
prueba en términos de sensibilidad y especificidad, tanto de esputo como del
material obtenido de la broncoscopia (BAS/BAL), con una sensibilidad y
especificidad similares.
prueba en términos de sensibilidad y especificidad, tanto de esputo como del
material obtenido de la broncoscopia (BAS/BAL), con una sensibilidad y
especificidad similares.
· Detección
del antígeno en orina. Se trata de la segunda prueba más sensible y
específica. Es una prueba que como beneficios presenta el ser fácil y económica
de realizar y que no se altera por la administración de antibióticos (aparece
al tercer día de empezar la clínica y desaparece en 2 meses), mientras que
tiene el incoveniente de únicamente detectar la L.pneumophila subgrupo 1.
del antígeno en orina. Se trata de la segunda prueba más sensible y
específica. Es una prueba que como beneficios presenta el ser fácil y económica
de realizar y que no se altera por la administración de antibióticos (aparece
al tercer día de empezar la clínica y desaparece en 2 meses), mientras que
tiene el incoveniente de únicamente detectar la L.pneumophila subgrupo 1.
· PCR DNA de
Legionella. Prueba útil para detectarla en el análisis de muestras de agua
del ambiente.
Legionella. Prueba útil para detectarla en el análisis de muestras de agua
del ambiente.
6.- Diagnóstico
diferencial neumonías VIH
diferencial neumonías VIH
A
pesar de un buen control de la infección por VIH, la población afectada tiene
un mayor riesgo que la población general. Presentan 25 veces más riesgo de desarrollar
infecciones del tracto respiratorio inferior y 10 veces más riesgo de presentar
neumonía bacteriana.
pesar de un buen control de la infección por VIH, la población afectada tiene
un mayor riesgo que la población general. Presentan 25 veces más riesgo de desarrollar
infecciones del tracto respiratorio inferior y 10 veces más riesgo de presentar
neumonía bacteriana.
Las
neumonías bacterianas, las neumonías por Pneumocystis jirovecii y la
tuberculosis son las principales entidades clínicas diagnósticas de sida en
nuestro país, siendo frecuentemente la forma de debut de la infección.
neumonías bacterianas, las neumonías por Pneumocystis jirovecii y la
tuberculosis son las principales entidades clínicas diagnósticas de sida en
nuestro país, siendo frecuentemente la forma de debut de la infección.
Desde
la introducción del tratamiento antirretroviral, la incidencia de neumonía por
Pneumocystis jirovecci, que era el principal agente etiológico, ha disminuido
emergiendo como primera causa de neumonía adquirida en la comunidad las
infecciones por bacterias, como Streptococcus pneumoniae.
la introducción del tratamiento antirretroviral, la incidencia de neumonía por
Pneumocystis jirovecci, que era el principal agente etiológico, ha disminuido
emergiendo como primera causa de neumonía adquirida en la comunidad las
infecciones por bacterias, como Streptococcus pneumoniae.
7.- Tratamiento
Distinguimos dos fases en el
tratamiento de la neumonía por Legionella, consistiendo la primera en un
abordaje inicial de forma empírica en base a datos de sospecha, siguiendo los
pasos establecidos en el protocolo de actuación en neumonías en el paciente VIH
del Hospital Son Espases.
tratamiento de la neumonía por Legionella, consistiendo la primera en un
abordaje inicial de forma empírica en base a datos de sospecha, siguiendo los
pasos establecidos en el protocolo de actuación en neumonías en el paciente VIH
del Hospital Son Espases.
Una vez confirmado el diagnóstico, el
tratamiento dirigido consiste en levofloxacino 500 mg cada 24 horas o
azitromicina 500 mg cada 24 horas durante un total de 10-14 días.
tratamiento dirigido consiste en levofloxacino 500 mg cada 24 horas o
azitromicina 500 mg cada 24 horas durante un total de 10-14 días.
8.- Prevención
En los hospitales, las recomendaciones
para la prevención de la legionelosis contemplan la vigilancia ambiental de los
circuitos de agua sanitaria fría y caliente, con muestreos periódicos del agua
y actuaciones sobre la red. En caso de muestreos ambientales positivos, se
establecerá un sistema de vigilancia activa de la neumonía nosocomial y de la
neumonía por Legionella en particular.
para la prevención de la legionelosis contemplan la vigilancia ambiental de los
circuitos de agua sanitaria fría y caliente, con muestreos periódicos del agua
y actuaciones sobre la red. En caso de muestreos ambientales positivos, se
establecerá un sistema de vigilancia activa de la neumonía nosocomial y de la
neumonía por Legionella en particular.
Si existen casos de legionelosis
nosocomial, se deberán aplicar medidas inmediatas para la desinfección del agua
sanitaria, como hipercloración o el shock térmico.
nosocomial, se deberán aplicar medidas inmediatas para la desinfección del agua
sanitaria, como hipercloración o el shock térmico.
9.- Bibliografía
• Serra, J; Fanjul F; Riera M. Neumonía en
paciente VIH. Protocolos de actuación en enfermedades infecciosas. 3ª edición.
Hospital Universitari Son Espases; 2017. p. 69-72.
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Hospital Universitari Son Espases; 2017. p. 69-72.
• Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal
medicine. Vol 1. 20ª ed. New York: McGraw Hill; 2018. p. 1014-1020.
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal
medicine. Vol 1. 20ª ed. New York: McGraw Hill; 2018. p. 1014-1020.
• Murdoch D, T Chambers S, Priest P. Clinical
manifestations and diagnosis of Legionella infection. 2019.
manifestations and diagnosis of Legionella infection. 2019.
• Murdoch D, T Chambers S, Priest P. Microbiology,
epidemiology, and pathogenesis of Legionella infection. 2018
epidemiology, and pathogenesis of Legionella infection. 2018
• Murdoch D, T Chambers S, Priest P. Treatment and
prevention of Legionella infection. 2019.
prevention of Legionella infection. 2019.
• Den Boer JW, Nijhof J, Friesema I. Risk factors
for sporadic community-acquired Legionnaires’ disease. A 3-year national
case-control study. Public Health. 2006;120(6):566
for sporadic community-acquired Legionnaires’ disease. A 3-year national
case-control study. Public Health. 2006;120(6):566
• Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al.
Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires’ Disease. N Engl J Med.
2016;374(5):497.
Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires’ Disease. N Engl J Med.
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• Pedro-Botet Montoya ML. Infecciones causadas por
Legionella. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. Volumen II. 18ª
edición. Elsevier; 2016. p. 2118-2122.
Legionella. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. Volumen II. 18ª
edición. Elsevier; 2016. p. 2118-2122.
• Peci A, Winter AL, Gubbay JB. Evaluation and
Comparison of Multiple Test Methods, Including Real-time PCR, for Legionella
Detection in Clinical Specimens. Front Public Health 2016; 4:175.
Comparison of Multiple Test Methods, Including Real-time PCR, for Legionella
Detection in Clinical Specimens. Front Public Health 2016; 4:175.
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