Os presentamos el caso de un varón de 74 años que presenta dolor lumbar, síndrome febril y pérdida de peso. El caso lo ha preparado el Dr Lluis Planas Bibiloni, R1 del Servicio de Medicina Interna del HUSE.
Presentación del caso…
Resumen del caso clínico
ESPONDILODISCITIS:
inflamación del disco
articular y los platillos vertebrales.
inflamación del disco
articular y los platillos vertebrales.
-Osteomielitis (inflamción
ósea) vs discitis (inflamación del disco): pueden tanto ser entidades separadas
como diferentes estadios de la espondilodiscitis.
ósea) vs discitis (inflamación del disco): pueden tanto ser entidades separadas
como diferentes estadios de la espondilodiscitis.
A) Patogénesis: vía de inoculación del
microorganismo. Se presentan diferentes rutas.
microorganismo. Se presentan diferentes rutas.
1. Por inoculación directa del microorganismo: (tener en cuenta cirugías
de columna recientes, corticoesteroides intravertebrales,
PL, traumatismo espinal y catéteres e inyecciones epidurales.
de columna recientes, corticoesteroides intravertebrales,
PL, traumatismo espinal y catéteres e inyecciones epidurales.
2. Por contigüedad: veríamos signos de inflamación local de tejidos
adyacentes (Celulitis local).
S. aureus es el mas frecuente en este caso.
adyacentes (Celulitis local).
S. aureus es el mas frecuente en este caso.
3. Diseminación hematógena: más común pero a la vez más
difícil de demostrar. (celulitis a distancia, bacteremia intermitente o
permanente, ITUs (plexo de Batson), EI…)
B) Epidemiología:
-Ronda el 2-2’4/1000 pacientes (la incidencia triplica en pacientes >70
años).
-Hombre>mujeres.
-Lumbar (vértebra que más
frecuente afectada) >torácica>cervical>Sacro.
C)
Factores de riesgo: -Varones (1’5/3-1). -Edad (>55-65 años) 75%
de las espondilodiscitis por diseminación hematógenas. -DM 18-68% de los pacientes
con espondilodiscitis. -Pacientes
inmunocomprometidos. -Procedimientos invasivos
recientes. -Pacientes con neoplasias
en un 25% de las espondilodiscitis. -Traumatismos recientes
(trauma vertebral-> zona hipervascularizada->mejor diseminación del
microorganismo.)
Factores de riesgo: -Varones (1’5/3-1). -Edad (>55-65 años) 75%
de las espondilodiscitis por diseminación hematógenas. -DM 18-68% de los pacientes
con espondilodiscitis. -Pacientes
inmunocomprometidos. -Procedimientos invasivos
recientes. -Pacientes con neoplasias
en un 25% de las espondilodiscitis. -Traumatismos recientes
(trauma vertebral-> zona hipervascularizada->mejor diseminación del
microorganismo.)
D)
Sintomas frecuentes: -Lumbalgia. -Fiebre. -“Alerta” con los sintomas
neurológicos (progresión neurológica): parestesias, parálisis, debilidades.
Pueden indicar progresión de la enfermedad y apariencia complicaciones como
absceso epidurales.
Sintomas frecuentes: -Lumbalgia. -Fiebre. -“Alerta” con los sintomas
neurológicos (progresión neurológica): parestesias, parálisis, debilidades.
Pueden indicar progresión de la enfermedad y apariencia complicaciones como
absceso epidurales.
E)
Diagnóstico: -Importante reconocer que
no es un diagnostico fácil de realizar y que muchas veces es un
diagnostico de presunción basado en
la evidencia clínica que tenemos.
Diagnóstico: -Importante reconocer que
no es un diagnostico fácil de realizar y que muchas veces es un
diagnostico de presunción basado en
la evidencia clínica que tenemos.
-Lo
realizamos a partir de la combinación de los resultados de las pruebas de
imagen y los resultados AP y de la microbiología. -Gracias al cultivo y la AP
nuestra rentabilidad diagnóstica ha crecido sustancialmente. Importante
recordar que el cultivo/AP de la lesión suele ser positivo en un 95% de los
casos. 1) Pruebas de imagen:
-TAC:
-Técnica
de elección para guiar la biopsia.
-Detecta mal las
afectaciones de tejidos blandos adyacentes.
-Menos sensibilidad que
otras modalidades.
realizamos a partir de la combinación de los resultados de las pruebas de
imagen y los resultados AP y de la microbiología. -Gracias al cultivo y la AP
nuestra rentabilidad diagnóstica ha crecido sustancialmente. Importante
recordar que el cultivo/AP de la lesión suele ser positivo en un 95% de los
casos. 1) Pruebas de imagen:
-TAC:
-Técnica
de elección para guiar la biopsia.
-Detecta mal las
afectaciones de tejidos blandos adyacentes.
-Menos sensibilidad que
otras modalidades.
-RMN
-Técnica de imagen de elección
-Más
sensibilidad para tejidos blandos.
-Detecta abscesos
epidurales.
-No guia la biopsia.
-Sensibilidad
similar a la RMN.
-Diferencia mejor entre
esponidilodiscitis piógena vs TBC. 2) Cultivo:
-Positivo en 75% de las
muestra cogidas.
-Positivo en 50% posterior
a antibioticoterapia. 3) Anatomía patológica:
-Gran sensibilidad para
determinar diagnostico.
-Problema que no puede
determinar agente microbiológico.
F) Etiología Bacteriana
sensibilidad para tejidos blandos.
-Detecta abscesos
epidurales.
-No guia la biopsia.
–PET-TAC:
-Sensibilidad
similar a la RMN.
-Diferencia mejor entre
esponidilodiscitis piógena vs TBC. 2) Cultivo:
-Positivo en 75% de las
muestra cogidas.
-Positivo en 50% posterior
a antibioticoterapia. 3) Anatomía patológica:
-Gran sensibilidad para
determinar diagnostico.
-Problema que no puede
determinar agente microbiológico.
F) Etiología Bacteriana
G) Basándonos en la historia clínica
H)
Tratamiento:
-Puede ser conservativo
(antibioticoterápia) o quirúrgico.
-Establecer un diagnostico microbiologico acertado.
-Inmovilización vertebral y restricción de la
actividad física, durante 10-12 semanas o
hasta mejoría clínica.
-Tratamiento antibiótico dirigido.
-Observar detalladamente la evolución clínica y
radiológica del paciente (síntomas neurológicos)
-No se inicia hasta tener microorganismo causante
identificado.
-Excepto si neutropénia, afectación neurológica, sepsis
o inestabilidad hemodinámica.
-Seguimiento de la evolución del paciente se puedes
usar la PCR.
Tratamiento:
-Puede ser conservativo
(antibioticoterápia) o quirúrgico.
1) Conservativo:
-Establecer un diagnostico microbiologico acertado.
-Inmovilización vertebral y restricción de la
actividad física, durante 10-12 semanas o
hasta mejoría clínica.
-Tratamiento antibiótico dirigido.
-Observar detalladamente la evolución clínica y
radiológica del paciente (síntomas neurológicos)
2) Antibioticoterapia:
-No se inicia hasta tener microorganismo causante
identificado.
-Excepto si neutropénia, afectación neurológica, sepsis
o inestabilidad hemodinámica.
-Seguimiento de la evolución del paciente se puedes
usar la PCR.
-Tratamiento antibiótico ev (2 semanas) ha demostrado
ser no inferior al tratamiento antibiótico anterior de una duración
de 6 semanas. (Excepto: pacientes >75 años, diabéticos, inmunocomprometidos,
endocarditis infecciosas o alteraciones neurológicos.
ser no inferior al tratamiento antibiótico anterior de una duración
de 6 semanas. (Excepto: pacientes >75 años, diabéticos, inmunocomprometidos,
endocarditis infecciosas o alteraciones neurológicos.
-No generalizar dicha pauta antibiótica: paciente sin
confirmación microbiologica de microorganismo causante de la
espondilodiscitis, las espondilodiscitis de origen fúngico, las micobacterianas o las
producidas por brucella o aquellos pacientes con prótesis vertebrales.
confirmación microbiologica de microorganismo causante de la
espondilodiscitis, las espondilodiscitis de origen fúngico, las micobacterianas o las
producidas por brucella o aquellos pacientes con prótesis vertebrales.
-Independientemente de la duración del tratamiento
existe mayor riesgo de fracaso terapéutico en pacientes >75 años
y en espondilodiscitis producidas por S. aureus.
existe mayor riesgo de fracaso terapéutico en pacientes >75 años
y en espondilodiscitis producidas por S. aureus.
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