Os Presentamos un caso de Endocarditis sobre Válvula Tricúspide y electrodos de MP preparado por la Dra Ana Sofía de Freitas Matos Parreira R1 del Servicio de Oncología del H. Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.
Presentación del caso…
Revisión del caso clínico
BACTERIEMIAS POR CATÉTER VENOSO CENTRAL
BACTERIEMIAS POR CATÉTER VENOSO CENTRAL
En la
actualidad, las bacteriemias originadas en catéter venoso central son una
importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria a pesar de la
tendencia a la disminución de su incidencia gracias a las medidas de prevención
implementadas en los últimos años. La infección se puede originar a partir de
contaminación por microorganismos presentes en la flora de la piel (origen más
común), manipulación de componentes del catéter, desde un foco a distancia o
por infusiones contaminadas.
actualidad, las bacteriemias originadas en catéter venoso central son una
importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria a pesar de la
tendencia a la disminución de su incidencia gracias a las medidas de prevención
implementadas en los últimos años. La infección se puede originar a partir de
contaminación por microorganismos presentes en la flora de la piel (origen más
común), manipulación de componentes del catéter, desde un foco a distancia o
por infusiones contaminadas.
Los
microorganismos más frecuentemente responsables son los Staphylococcus aureus y los Staphylococcus
coagulasa negativos. Asimismo, los bacilos gram negativos (BGN) son los
responsables de aproximadamente un 20% de las bacteriemias por catéter venoso
central. En pacientes portadores de catéter habrá que sospechar de infección de
dicho origen siempre que presenten fiebre sin foco infeccioso claro, émbolos
sépticos o bacteriemia recurrente o persistente por microorganismos de la flora
cutánea.
microorganismos más frecuentemente responsables son los Staphylococcus aureus y los Staphylococcus
coagulasa negativos. Asimismo, los bacilos gram negativos (BGN) son los
responsables de aproximadamente un 20% de las bacteriemias por catéter venoso
central. En pacientes portadores de catéter habrá que sospechar de infección de
dicho origen siempre que presenten fiebre sin foco infeccioso claro, émbolos
sépticos o bacteriemia recurrente o persistente por microorganismos de la flora
cutánea.
Para el
diagnóstico es imprescindible recoger hemocultivos cuantitativos tanto a partir
del catéter venoso central (si hay más de una luz se deben recoger muestras de
todas ellas) como de una vía periférica iniciando tratamiento antibiótico
posteriormente. Si se sospecha de bacteriemia se debe además cultivar la punta
del catéter. Sería altamente sugestivo de bacteriemia por catéter que los
hemocultivos recogidos a través del catéter tengan 3 veces más colonias o sean
positivos más de 120 minutos antes que los recogidos por vía periférica o que
en el cultivo semicuantitativo se aíslen más de 15 unidades formadoras de
colonias. Se recomienda realizar hemocultivos de control cada 48h en caso de
bacteriemia por Cándida spp y cada
72h si bacteriemia por S. aureus.
diagnóstico es imprescindible recoger hemocultivos cuantitativos tanto a partir
del catéter venoso central (si hay más de una luz se deben recoger muestras de
todas ellas) como de una vía periférica iniciando tratamiento antibiótico
posteriormente. Si se sospecha de bacteriemia se debe además cultivar la punta
del catéter. Sería altamente sugestivo de bacteriemia por catéter que los
hemocultivos recogidos a través del catéter tengan 3 veces más colonias o sean
positivos más de 120 minutos antes que los recogidos por vía periférica o que
en el cultivo semicuantitativo se aíslen más de 15 unidades formadoras de
colonias. Se recomienda realizar hemocultivos de control cada 48h en caso de
bacteriemia por Cándida spp y cada
72h si bacteriemia por S. aureus.
Para el
tratamiento empírico se recomienda Vancomicina como primera opción o
Daptomicina si el paciente está en shock séptico, presenta insuficiencia renal
aguda o realizó tratamiento con Vancomicina durante más de 1 semana en los
últimos 3 meses. En caso de shock séptico, neutropenia, tumores hematológicos,
trasplantados, portadores de catéter femoral, alto índice de colonización por
BGN o larga estancia en la UCI, se deben cubrir BGN añadiendo al tratamiento
Carbapenémicos, Piperacilina-tazobactam, Cefalosporinas de 4ª generación,
Quinolonas o Aminoglucósidos. Se deberán añadir antifúngicos en pacientes con
shock séptico y uno o más de los siguientes factores de riesgo: nutrición
parenteral, malignidad, uso prolongado de antibiótico de amplio espectro o
antianaerobios, portadores de catéter femoral o colonizados por cándida.
tratamiento empírico se recomienda Vancomicina como primera opción o
Daptomicina si el paciente está en shock séptico, presenta insuficiencia renal
aguda o realizó tratamiento con Vancomicina durante más de 1 semana en los
últimos 3 meses. En caso de shock séptico, neutropenia, tumores hematológicos,
trasplantados, portadores de catéter femoral, alto índice de colonización por
BGN o larga estancia en la UCI, se deben cubrir BGN añadiendo al tratamiento
Carbapenémicos, Piperacilina-tazobactam, Cefalosporinas de 4ª generación,
Quinolonas o Aminoglucósidos. Se deberán añadir antifúngicos en pacientes con
shock séptico y uno o más de los siguientes factores de riesgo: nutrición
parenteral, malignidad, uso prolongado de antibiótico de amplio espectro o
antianaerobios, portadores de catéter femoral o colonizados por cándida.
Una vez
se aísla el microorganismo responsable se recomienda iniciar tratamiento
dirigido por vía endovenosa hasta completar 7 a 14 días. En pacientes estables,
con hemocultivos de control negativos, sin complicaciones sépticas y a los
cuales se retiró el catéter se puede considerar pasar el tratamiento a vía oral
siempre que se utilicen antibióticos con alta biodisponibilidad oral. En caso
de bacteriemias por S. aureus se
puede realizar tratamiento con Fluoroquinolonas a altas dosis y Rifampicina y
en caso de BGN únicamente con Fluoroquinolonas a altas dosis siempre que el
microorganismo responsable sea sensible a dichos fármacos.
se aísla el microorganismo responsable se recomienda iniciar tratamiento
dirigido por vía endovenosa hasta completar 7 a 14 días. En pacientes estables,
con hemocultivos de control negativos, sin complicaciones sépticas y a los
cuales se retiró el catéter se puede considerar pasar el tratamiento a vía oral
siempre que se utilicen antibióticos con alta biodisponibilidad oral. En caso
de bacteriemias por S. aureus se
puede realizar tratamiento con Fluoroquinolonas a altas dosis y Rifampicina y
en caso de BGN únicamente con Fluoroquinolonas a altas dosis siempre que el
microorganismo responsable sea sensible a dichos fármacos.
En caso
de bacteriemias por Cándida, S. aureus o Enterococcus es imprescindible realizar
un ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis. En caso de
bacteriemia persistente hay que sospechar de complicaciones intravasculares
(tromboflebitis supurativa) y, por lo tanto, realizar pruebas para su
diagnóstico, retirar el catéter, realizar tratamiento antibiótico prolongado y
valorar necesidad de anticoagulación.
de bacteriemias por Cándida, S. aureus o Enterococcus es imprescindible realizar
un ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis. En caso de
bacteriemia persistente hay que sospechar de complicaciones intravasculares
(tromboflebitis supurativa) y, por lo tanto, realizar pruebas para su
diagnóstico, retirar el catéter, realizar tratamiento antibiótico prolongado y
valorar necesidad de anticoagulación.
Las
bacteriemias por catéter causadas por BGN han experimentado un importante
aumento en los últimos años en parte por las medidas de prevención enfocadas a
la disminución de bacteriemias por gram positivos. El principal problema radica
en el aumento de incidencia de microorganismos multirresistentes, siendo E. coli la causa más frecuente de
infecciones por BLEE tanto comunitarias como hospitalarias. En los últimos años
han aumentado además las resistencias a carbapenémicos. Los factores de riesgo
que predisponen a la bacteriemia por BGN son el fallo hepático, la
hipoalbuminemia (<30 g/L), pacientes trasplantados, diabéticos, con enfermedades
pulmonares, en hemodiálisis crónica, VIH o en tratamiento con corticoides. En
el ámbito hospitalario los principales responsables son E. coli y K. pneumoniae,
pero, específicamente en la UCI los BGN más frecuentes son P. aeruginosa y Enterobacter.
Tanto en la comunidad como en bacteriemias asociadas a cuidados el
microorganismo causante más frecuente es E.
coli. Si se aíslan BGN en hemocultivos se deben combinar dos fármacos
antipseudomónicos (carbapenémicos, cefalosporinas o piperacilina-tazobactam +
aminoglucósido) si el paciente sufre sepsis o shock séptico y está
inmunodeprimido, estuvo hospitalizado o con infección por Pseudomonas en los últimos 3-6 meses o si existe >20% de
resistencias a BGN en el centro hospitalario. Si el paciente está séptico o en
shock pero no presenta los factores de riesgo antes mencionados o si tiene
factores de riesgo pero no sepsis ni shock séptico bastaría iniciar tratamiento
con un antipseudomónico. No se considera necesario cubrir Pseudomonas si el paciente no cumple ninguno de los criterios
anteriores. Una vez se obtiene el microorganismo responsable se ajustará el
tratamiento según el antibiograma.
bacteriemias por catéter causadas por BGN han experimentado un importante
aumento en los últimos años en parte por las medidas de prevención enfocadas a
la disminución de bacteriemias por gram positivos. El principal problema radica
en el aumento de incidencia de microorganismos multirresistentes, siendo E. coli la causa más frecuente de
infecciones por BLEE tanto comunitarias como hospitalarias. En los últimos años
han aumentado además las resistencias a carbapenémicos. Los factores de riesgo
que predisponen a la bacteriemia por BGN son el fallo hepático, la
hipoalbuminemia (<30 g/L), pacientes trasplantados, diabéticos, con enfermedades
pulmonares, en hemodiálisis crónica, VIH o en tratamiento con corticoides. En
el ámbito hospitalario los principales responsables son E. coli y K. pneumoniae,
pero, específicamente en la UCI los BGN más frecuentes son P. aeruginosa y Enterobacter.
Tanto en la comunidad como en bacteriemias asociadas a cuidados el
microorganismo causante más frecuente es E.
coli. Si se aíslan BGN en hemocultivos se deben combinar dos fármacos
antipseudomónicos (carbapenémicos, cefalosporinas o piperacilina-tazobactam +
aminoglucósido) si el paciente sufre sepsis o shock séptico y está
inmunodeprimido, estuvo hospitalizado o con infección por Pseudomonas en los últimos 3-6 meses o si existe >20% de
resistencias a BGN en el centro hospitalario. Si el paciente está séptico o en
shock pero no presenta los factores de riesgo antes mencionados o si tiene
factores de riesgo pero no sepsis ni shock séptico bastaría iniciar tratamiento
con un antipseudomónico. No se considera necesario cubrir Pseudomonas si el paciente no cumple ninguno de los criterios
anteriores. Una vez se obtiene el microorganismo responsable se ajustará el
tratamiento según el antibiograma.
Para la
prevención de bacteriemias por catéter central es imprescindible elegir
adecuadamente el tipo de catéter central (menor riesgo en catéter tunelado, de
inserción periférica e impregnado en antibiótico) y la localización (menor
riesgo si inserción en subclavia). Hay que retirar el catéter venoso central
así que sea posible ya que el riesgo de infección aumenta a partir de los 6
días. Se recomienda además desinfectar la zona de inserción con clorhexidina y
realizar tanto la inserción como las manipulaciones posteriores con uso de
antisépticos y en condiciones estériles.
prevención de bacteriemias por catéter central es imprescindible elegir
adecuadamente el tipo de catéter central (menor riesgo en catéter tunelado, de
inserción periférica e impregnado en antibiótico) y la localización (menor
riesgo si inserción en subclavia). Hay que retirar el catéter venoso central
así que sea posible ya que el riesgo de infección aumenta a partir de los 6
días. Se recomienda además desinfectar la zona de inserción con clorhexidina y
realizar tanto la inserción como las manipulaciones posteriores con uso de
antisépticos y en condiciones estériles.
En conclusión, las bacteriemias por catéter son una
importante causa de mortalidad y morbilidad evitable a través del cumplimiento
de medidas de prevención. Dado el aumento de incidencia de bacteriemias por BGN
y multirresistentes es imprescindible implementar medidas de prevención
dirigidas a estos microorganismos. El inicio precoz de un tratamiento empírico
correcto es el principal factor que disminuye la mortalidad.
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