Os presentamos el caso clínico preparado por la Dra Ana Cañabate Figuerola R1 del Servicio de Medicina Interna del H. Son Espases.
Presentación del caso…
Revisión del caso clínico
INFECCION DE PROTESIS ARTICULARES POR CANDIDA
Los procedimientos quirúrgicos de implantación de prótesis articulares son cada vez más frecuentes. La infección es una de las complicaciones más temidas después de estos procedimientos debido a la comorbilidad asociada y a la posible necesidad de retirar el implante. Los estafilococos representan más de la mitad de las infecciones articulares periprotésicas. Menos del 1% son causadas por hongos, y las especies de Cándida son responsables de al menos el 80% de ellas. Los factores de riesgo establecidos para padecer este tipo de infecciones son intervenciones quirúrgicas previas, recambios protésicos, ASA >2, tiempo de intervención mayor de 2.5h, comorbilidades como inmunosupresión, artropatías inflamatorias, DM mal controlada, obesidad (IMC >30), insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica o desnutrición.
Para el diagnóstico de una infección de prótesis articular se deben cumplir una serie de criterios según la CDC 2016 (al menos uno mayor y tres menores), los mayores son: dos cultivos periprotésicos positivos para el mismo microorganismo y/o la presencia de un trayecto fistuloso que comunica la piel con la articulación. Los criterios menores son:
• Elevación PCR > 10
• Elevación VSG > 30
• Aumento leucocitos en líquido articular ( > 10000 en aguda, > 3000 en crónica)
• Elevación % de PMN en líquido articular (PMN > 90%)
• Análisis histológico positivo de tejido periprotésico (> 5 N/campo)
• Un cultivo periprotésico positivo
El tratamiento de las infecciones articulares protésicas (ICP) suele consistir tanto en cirugía como en terapia antimicrobiana. Los enfoques quirúrgico y antimicrobiano dependen del momento y la microbiología de la infección, la estabilidad de la prótesis, la calidad de los tejidos circundantes y las características individuales del paciente.
La infección articular periprotésica por cándida plantea un reto, ya que es una infección poco frecuente y no
existen pautas claras con respecto a las mejores estrategias de tratamiento. La Candida spp. crece a menudo formando un biofilm adherida a un dispositivo médico u otra superficie, como los implantes protésicos, incluidos los espaciadores de cemento, y esto puede contribuir a la persistencia y recaída de la infección.
La mayoría de los pacientes con infecciones articulares protésicas requieren la extracción de la prótesis seguida de un curso prolongado de terapia antifúngica. Las recomendaciones según la IDSA para el tratamiento antimicótico de la artritis séptica causada por especies de Candida sensibles al fluconazol, como C.albicans, incluyen el fluconazol oral durante al menos seis semanas o una equinocandina intravenosa durante al menos dos semanas, seguida de fluconazol oral durante al menos cuatro semanas.
Alternativamente, se puede administrar una formulación lipídica de anfotericina B durante dos semanas, seguida de fluconazol oral durante al menos cuatro semanas. Además de los medicamentos antimicóticos, la cura de las infecciones de la articulación protésica casi siempre requiere la extracción de todo el material protésico. El enfoque preferido es un procedimiento de dos tiempos en el que se retira la prótesis infectada, se administra una terapia antifúngica colocándose un espaciador impregnado o no de antifúngicos y posteriormente en un segundo tiempo se implanta una nueva prótesis de tres a seis meses después; la terapia antifúngica debe continuarse durante al menos 12 semanas después de la artroplastia de resección y durante al menos 6 semanas después de que se reemplace la prótesis. Aunque se han descrito curas con desbridamiento sin retirar la prótesis, este enfoque no se recomienda para la mayoría de los pacientes con infecciones fúngicas. Si no se puede retirar el dispositivo protésico, se debe administrar la supresión crónica con fluconazol si el microorganismo aislado es susceptible.
Los azoles y la anfotericina B son los agentes recomendados para el tratamiento sistémico de las IPC aunque el fluconazol se ha asociado con altas tasas de fracaso. Estudios previos han demostrado que la actividad de los azoles contra las biopelículas de Candida spp. es pobre, mientras que la anfotericina B y las equinocandinas son ambas biofilm-activas con tasas de remisión cuando se combinan con la retirada del implante superiores al 80% en varios estudios. Todavía es polémico si el uso de un espaciador impregnado con un agente antimicótico puede mejorar el pronóstico. En la artroplastia de intercambio por etapas, los hongos pueden permanecer adheridos al espaciador de cemento y provocar una recaída de la infección que es difícil de controlar. Por lo tanto, los espaciadores de cemento con carga antifúngica pueden ser una mejor opción para evitar una recaída.
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