Os presentamos el caso clínico preparado por la Dra Irene García Amengual R1 del servicio de Digestología del H. Son Espases.
Presentación del caso…
Revisión del caso clínico
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
George
Whipple describió la enfermedad por primera vez en 1907, el cuadro clínico de
un paciente varón de 36 años que consistía en pérdida de peso, diarrea, signos
inespecíficos abdominales y artritis múltiple. No fue hasta el año 1949 cuando
se identificó la acumulación de macrófagos en la lámina propia con material
intracelular PAS-positivo, nombrándose por primera vez como la conocemos en la
actualidad: enfermedad de Whipple. George Whipple sospechó desde el principio
que el origen era infeccioso, sin embargo, un tratamiento antibiótico adecuado
se logró en 1952 y hasta el 1991 no se identificó el agente causal, conocido
como Tropheryma whipplei, un bacilo
grampositivo relacionado con los Actynomicetos, con una membrana plasmática
trilamelar característica rodeada de pared celular y resistente a glutaraldehido,
sustancia utilizada como desinfectante. El cultivo del microorganismo es
extremadamente difícil, lográndose por primera vez en 1997 en un cultivo
celular; la técnica utilizada no pudo ser reproducida posteriormente. Se ha
conseguido el crecimiento de la bacteria de muestras obtenidas de una válvula
cardiaca con endocarditis, líquido cefaloraquídeo, duodeno y heces. Existen
dudas para afirmar que las bacterias crrecidas en cultivos celulares sean
biológica e inmunológicamente idénticas a bacterias obtenidas en medios de
crecimiento no celular.
Whipple describió la enfermedad por primera vez en 1907, el cuadro clínico de
un paciente varón de 36 años que consistía en pérdida de peso, diarrea, signos
inespecíficos abdominales y artritis múltiple. No fue hasta el año 1949 cuando
se identificó la acumulación de macrófagos en la lámina propia con material
intracelular PAS-positivo, nombrándose por primera vez como la conocemos en la
actualidad: enfermedad de Whipple. George Whipple sospechó desde el principio
que el origen era infeccioso, sin embargo, un tratamiento antibiótico adecuado
se logró en 1952 y hasta el 1991 no se identificó el agente causal, conocido
como Tropheryma whipplei, un bacilo
grampositivo relacionado con los Actynomicetos, con una membrana plasmática
trilamelar característica rodeada de pared celular y resistente a glutaraldehido,
sustancia utilizada como desinfectante. El cultivo del microorganismo es
extremadamente difícil, lográndose por primera vez en 1997 en un cultivo
celular; la técnica utilizada no pudo ser reproducida posteriormente. Se ha
conseguido el crecimiento de la bacteria de muestras obtenidas de una válvula
cardiaca con endocarditis, líquido cefaloraquídeo, duodeno y heces. Existen
dudas para afirmar que las bacterias crrecidas en cultivos celulares sean
biológica e inmunológicamente idénticas a bacterias obtenidas en medios de
crecimiento no celular.
La
patogenicidad de la bacteria, que se encuentra ubicua en el ambiente con
predilección por aguas residuales, todavía no está clara. Invade tejidos del
epitelio intestinal, macrófagos, endotelio linfático y capilar, colon, hígado,
cerebro, corazón, pulmones, sinovial, riñones, médula ósea y piel, por lo que
llama la atención una falta de respuesta inmunológica adecuada por parte del
huésped y escaso efecto citotóxico por parte de la bacteria.
patogenicidad de la bacteria, que se encuentra ubicua en el ambiente con
predilección por aguas residuales, todavía no está clara. Invade tejidos del
epitelio intestinal, macrófagos, endotelio linfático y capilar, colon, hígado,
cerebro, corazón, pulmones, sinovial, riñones, médula ósea y piel, por lo que
llama la atención una falta de respuesta inmunológica adecuada por parte del
huésped y escaso efecto citotóxico por parte de la bacteria.
Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad abarcan múltiples sistemas. Por un
lado, la enfermedad clásica se caracteriza por síntomas articulares que pueden
preceder en años al resto, diarrea crónica, clínica derivada de la malabsorción
y pérdida de peso. Por otro, es posible ser portador asintomático, hallándose Tropheryma whipplei en heces y saliva.
Los síntomas articulares son los más frecuentes, caracterizados por artralgias migratorias
de grandes articulaciones como muñecas, tobillos y rodillas. La presentación
también es posible en forma de oligo o poliartritis migratoria crónica y
mialgias. La destrucción ósea y la afectación con derrame de una articulación
de forma fija son muy infrecuentes. Los síntomas gastrointestinales suelen
ocurrir en el curso tardío de la enfermadad. Se basan en diarrea acuosa y
esteatorrea crónica con dolor cólico abdominal, sangre oculta o macroscópica en
heces, distensión abdominal derivada de la ascitis secundaria a la malabsorción
y pérdida de peso. Otros signos y síntomas a tener en cuenta son fiebre,
adenopatías mediastínicas o mesentéricas, hiperpigmentación posiblemente
secundaria a déficit vitamínico, derrame pleural, tos crónica, enfermedad
intersticial like, hipertensión pulmonar, endocarditis con cultivos negativos,
pericarditis, miocarditis. La afectación cardíaca puede ser aislada sin
presencia de síntomas generales y/o gastrointestinales. A nivel neurológico, se
han descrito disfunción cognitiva, demencia, alteración de la memoria,
confusión e incluso ataxia cerebelosa, convulsiones, mioclonias, hemiparesia,
neuropatía periférica o disfunción hipotalámica. La afectación aislada del SNC
es rara y en la mayoría de las ocasiones es asintomática detectándose sólo por estudio
del LCR. Existen dos entidades patognomónicas de la enfermedad: miorritmia
oculomasticatoria y miorritmia oculo-facial-esquelética.
manifestaciones clínicas de la enfermedad abarcan múltiples sistemas. Por un
lado, la enfermedad clásica se caracteriza por síntomas articulares que pueden
preceder en años al resto, diarrea crónica, clínica derivada de la malabsorción
y pérdida de peso. Por otro, es posible ser portador asintomático, hallándose Tropheryma whipplei en heces y saliva.
Los síntomas articulares son los más frecuentes, caracterizados por artralgias migratorias
de grandes articulaciones como muñecas, tobillos y rodillas. La presentación
también es posible en forma de oligo o poliartritis migratoria crónica y
mialgias. La destrucción ósea y la afectación con derrame de una articulación
de forma fija son muy infrecuentes. Los síntomas gastrointestinales suelen
ocurrir en el curso tardío de la enfermadad. Se basan en diarrea acuosa y
esteatorrea crónica con dolor cólico abdominal, sangre oculta o macroscópica en
heces, distensión abdominal derivada de la ascitis secundaria a la malabsorción
y pérdida de peso. Otros signos y síntomas a tener en cuenta son fiebre,
adenopatías mediastínicas o mesentéricas, hiperpigmentación posiblemente
secundaria a déficit vitamínico, derrame pleural, tos crónica, enfermedad
intersticial like, hipertensión pulmonar, endocarditis con cultivos negativos,
pericarditis, miocarditis. La afectación cardíaca puede ser aislada sin
presencia de síntomas generales y/o gastrointestinales. A nivel neurológico, se
han descrito disfunción cognitiva, demencia, alteración de la memoria,
confusión e incluso ataxia cerebelosa, convulsiones, mioclonias, hemiparesia,
neuropatía periférica o disfunción hipotalámica. La afectación aislada del SNC
es rara y en la mayoría de las ocasiones es asintomática detectándose sólo por estudio
del LCR. Existen dos entidades patognomónicas de la enfermedad: miorritmia
oculomasticatoria y miorritmia oculo-facial-esquelética.
Para
el diagnóstico se requiere clínica compatible, siempre teniendo en cuenta los
cuadros sintomáticos no clásicos como la fiebre de origen desconocido,
adenopatías, serositis crónica, poliartritis seronegativas no respondedoras a
terapia inmunosupresora, enfermedad neurológica progresiva o debut de déficit
cognitivo temprano con mioclonias u oftalmoplejia. Deben descartarse primero otras entidades más
frecuentes como linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal, otras causas
infecciosas de diarrea crónica, enfermedad del tejido conectivo,
hipertiroidismo, infección por VIH, tuberculosis… Habrá hallazgos de
laboratorio inespecíficos como el aumento de reactantes de fase aguda
(leucocitosis, PCR, plaquetas…) o alteraciones por malabsorción (anemia,
hipoalbuminemia, déficit de hierro o déficits vitamínicos, alteración de la
coagulación secundaria…).
el diagnóstico se requiere clínica compatible, siempre teniendo en cuenta los
cuadros sintomáticos no clásicos como la fiebre de origen desconocido,
adenopatías, serositis crónica, poliartritis seronegativas no respondedoras a
terapia inmunosupresora, enfermedad neurológica progresiva o debut de déficit
cognitivo temprano con mioclonias u oftalmoplejia. Deben descartarse primero otras entidades más
frecuentes como linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal, otras causas
infecciosas de diarrea crónica, enfermedad del tejido conectivo,
hipertiroidismo, infección por VIH, tuberculosis… Habrá hallazgos de
laboratorio inespecíficos como el aumento de reactantes de fase aguda
(leucocitosis, PCR, plaquetas…) o alteraciones por malabsorción (anemia,
hipoalbuminemia, déficit de hierro o déficits vitamínicos, alteración de la
coagulación secundaria…).
Si
predominan los síntomas gastrointestinales, debe realizarse una gastroscopia
con toma de biopsias en duodeno para la consiguiente tinción específica PAS y
PCR y/o estudio inmunohistoquímico. Por otro lado, si predominan otro tipo de
síntomas extraintestinales, debe obtenerse tejido de los sitios afectos (LCR,
líquido sinovial, válvula cardíaca, nódulo linfático…) para el estudio. Si
resulta positivo, debe llevarse a cabo la gastroscopia con toma de biopsias para
el diagnóstico definitivo.
predominan los síntomas gastrointestinales, debe realizarse una gastroscopia
con toma de biopsias en duodeno para la consiguiente tinción específica PAS y
PCR y/o estudio inmunohistoquímico. Por otro lado, si predominan otro tipo de
síntomas extraintestinales, debe obtenerse tejido de los sitios afectos (LCR,
líquido sinovial, válvula cardíaca, nódulo linfático…) para el estudio. Si
resulta positivo, debe llevarse a cabo la gastroscopia con toma de biopsias para
el diagnóstico definitivo.
Para
el diagnóstico se han propuesto técnicas alternativas como el estudio con PCR del
gen rpoB a partir de muestras de células mononucleares de sangre periférica o la
hibridación in situ fluorescente (FISH) mediante la cual se marca con una sonda
fluorescente el material genético interesado. Se ha hallado Tropheryma whipplei mediante esta
técnica en macrófagos de un nódulo linfático biopsiado de un paciente con
enfermedad de Whipple. Existe un caso de biopsia pulmonar compatible con enfermedad
de Whipple mediante tinción PAS y técnica FISH, aunque el estudio de
secuenciación 16S reveló una especie relacionada con Tropheryma whipplei de clasificación todavía desconocida.
el diagnóstico se han propuesto técnicas alternativas como el estudio con PCR del
gen rpoB a partir de muestras de células mononucleares de sangre periférica o la
hibridación in situ fluorescente (FISH) mediante la cual se marca con una sonda
fluorescente el material genético interesado. Se ha hallado Tropheryma whipplei mediante esta
técnica en macrófagos de un nódulo linfático biopsiado de un paciente con
enfermedad de Whipple. Existe un caso de biopsia pulmonar compatible con enfermedad
de Whipple mediante tinción PAS y técnica FISH, aunque el estudio de
secuenciación 16S reveló una especie relacionada con Tropheryma whipplei de clasificación todavía desconocida.
A
partir del hallazgo de una bacteria intacta en túbulos renales de una biopsia
de riñón de un paciente con EW, se planteó la posibilidad de utilizar muestras
de orina para el diagnóstico. De 12 pacientes recién diagnosticados y no tratados,
9 muestras de orina presentaron estudio por PCR positivo y 3 mostraron la
bacteria mediante FISH.
partir del hallazgo de una bacteria intacta en túbulos renales de una biopsia
de riñón de un paciente con EW, se planteó la posibilidad de utilizar muestras
de orina para el diagnóstico. De 12 pacientes recién diagnosticados y no tratados,
9 muestras de orina presentaron estudio por PCR positivo y 3 mostraron la
bacteria mediante FISH.
El
tratamiento se basa en Ceftriaxona 2g vía endovenosa una vez al día durante dos
semanas (cuatro semanas en caso de la endocarditis) y una fase posterior de
mantenimiento con Trimetoprim-sulfamefoxazol dos veces al día durante un año. Si
alergia a Ceftriaxona o Penicilina se debe pautar Meropenem 1g ev cada 8 horas
durante dos a cuatro semanas en la fase inicial, si la alergia es a
Cotrimoxazol, debe darse Doxiciclina 100mg dos veces al día e Hidroxicloroquina
200mg tres veces al día durante un año en la fase de mantenimiento.
tratamiento se basa en Ceftriaxona 2g vía endovenosa una vez al día durante dos
semanas (cuatro semanas en caso de la endocarditis) y una fase posterior de
mantenimiento con Trimetoprim-sulfamefoxazol dos veces al día durante un año. Si
alergia a Ceftriaxona o Penicilina se debe pautar Meropenem 1g ev cada 8 horas
durante dos a cuatro semanas en la fase inicial, si la alergia es a
Cotrimoxazol, debe darse Doxiciclina 100mg dos veces al día e Hidroxicloroquina
200mg tres veces al día durante un año en la fase de mantenimiento.
BIBLIOGRAFIA
Michael
D Apstein, MD, Thomas Schneider, MD, PhD. UpToDate [Internet]. [Consultado 22
noviembre 2018]. Disponible en: http://www-uptodate-com
D Apstein, MD, Thomas Schneider, MD, PhD. UpToDate [Internet]. [Consultado 22
noviembre 2018]. Disponible en: http://www-uptodate-com
Bally
JF, Méneret A, Roze E, Anderson M, Grabli D, Lang AE. Systematic review of movement disorders and
oculomotor abnormalities in Whipple’s disease. 2018 Oct 19.
JF, Méneret A, Roze E, Anderson M, Grabli D, Lang AE. Systematic review of movement disorders and
oculomotor abnormalities in Whipple’s disease. 2018 Oct 19.
Weigt K, Wiessner A, Moter A, Fenollar
F, Raoult D, Allers K, Schneider T, Moos V. Whipple’s Disease: Diagnostic Value
of rpoB Gene PCR from Peripheral Blood Mononuclear Cells. 2018 Jun 7.
F, Raoult D, Allers K, Schneider T, Moos V. Whipple’s Disease: Diagnostic Value
of rpoB Gene PCR from Peripheral Blood Mononuclear Cells. 2018 Jun 7.
Prudent E, Le Guenno G, Jonckheere
S, Vankeerberghen A, Lepidi H, Angelakis E, Raoult D. Fluorescent in situ
hybridization can be used as a complementary assay for the diagnosis of
Tropheryma whipplei infection. 2018 Oct 27.
S, Vankeerberghen A, Lepidi H, Angelakis E, Raoult D. Fluorescent in situ
hybridization can be used as a complementary assay for the diagnosis of
Tropheryma whipplei infection. 2018 Oct 27.
Moter A, Janneck M, Wolters M,
Iking-Konert C, Wiessner A, Loddenkemper C, Hartleben B, Lütgehetmann M,
Schmidt J, Langbehn U, Janssen S, Geelhaar-Karsch A, Schneider T, Moos V, Rohde
H, Kikhney J, Wiech T. Potential role for urine Polymerase Chain Reaction in
the Diagnosis of Whipple’s Disease. 2018 Oct 22.
Iking-Konert C, Wiessner A, Loddenkemper C, Hartleben B, Lütgehetmann M,
Schmidt J, Langbehn U, Janssen S, Geelhaar-Karsch A, Schneider T, Moos V, Rohde
H, Kikhney J, Wiech T. Potential role for urine Polymerase Chain Reaction in
the Diagnosis of Whipple’s Disease. 2018 Oct 22.
0 comentarios