Os presentamos el caso clínico preparado por el Dr Antonio Moreno de la Bandera R1 del servicio de Neurología del Hospital Son Espases.
Revisión del caso clínico
a cargo del Dra María Luisa Martín Pena
FÍSTULA BRONCOPLEURAL
Una fístula broncopleural es una comunicación anómala entre
un bronquio principal o segmentario. Si la comunicación es con un bronquio de
menor calibre (subsegmentario o más pequeño) entonces se habla de fístula
alveolopleural.
un bronquio principal o segmentario. Si la comunicación es con un bronquio de
menor calibre (subsegmentario o más pequeño) entonces se habla de fístula
alveolopleural.
La causa más frecuente de estas fístulas es, con amplia diferencia,
la resección de tejido pulmonar ya sea por neumonectomía, lobectomía o
segmentectomía. Sin embargo, se pueden formar fístulas secundarias a
infecciones que se extiendan al espacio pleural, como la tuberculosis o
empiemas paraneumónicos. También las neoplasias o los tratamientos de las
mismas (quimio/radioterapia, toracostomías) pueden ser los responsables.
la resección de tejido pulmonar ya sea por neumonectomía, lobectomía o
segmentectomía. Sin embargo, se pueden formar fístulas secundarias a
infecciones que se extiendan al espacio pleural, como la tuberculosis o
empiemas paraneumónicos. También las neoplasias o los tratamientos de las
mismas (quimio/radioterapia, toracostomías) pueden ser los responsables.
En general, las fístulas que se forman secundariamente a una
extirpación pulmonar debutan dentro de las primeras dos semanas en forma de
neumotórax a tensión, que se manifiesta como una disnea súbita, un dolor
torácico o inestabilidad hemodinámica y que requiere intervención inmediata.
Cabe destacar que la aparición de un neumotórax a tensión en un paciente recién
intervenido mediante neumonectomía es casi patognomónico de fístula
broncopleural. No obstante, la clínica puede pasar desapercibida en algunos
pacientes si tienen colocado un tubo de drenaje por otra razón por el que se va
drenando el aire. Aun así, debería sospecharse en pacientes con un tubo de
drenaje si el débito de aire aumenta sin aparente explicación.
extirpación pulmonar debutan dentro de las primeras dos semanas en forma de
neumotórax a tensión, que se manifiesta como una disnea súbita, un dolor
torácico o inestabilidad hemodinámica y que requiere intervención inmediata.
Cabe destacar que la aparición de un neumotórax a tensión en un paciente recién
intervenido mediante neumonectomía es casi patognomónico de fístula
broncopleural. No obstante, la clínica puede pasar desapercibida en algunos
pacientes si tienen colocado un tubo de drenaje por otra razón por el que se va
drenando el aire. Aun así, debería sospecharse en pacientes con un tubo de
drenaje si el débito de aire aumenta sin aparente explicación.
Por otro lado, también puede tener un curso más subagudo
formando empiemas que se manifestarán con fiebre, malestar general, tos con
expectoración purulenta, etcétera. Esto es más habitual en las fístulas que se
forman por otras causas que no sean la neumonectomía, aunque puede aparecer en
el postoperatorio tardío de la misma. En ocasiones, si se deja evolucionar el
empiema o no se realiza un adecuado drenaje del mismo, el pus puede acabar
erosionando la pared torácica e ir formando un trayecto fistuloso hacia otras
cavidades y que puede incluso comunicar con el exterior, formando una fístula
pleurocutánea. Esto se conoce como empiema necessitatis.
formando empiemas que se manifestarán con fiebre, malestar general, tos con
expectoración purulenta, etcétera. Esto es más habitual en las fístulas que se
forman por otras causas que no sean la neumonectomía, aunque puede aparecer en
el postoperatorio tardío de la misma. En ocasiones, si se deja evolucionar el
empiema o no se realiza un adecuado drenaje del mismo, el pus puede acabar
erosionando la pared torácica e ir formando un trayecto fistuloso hacia otras
cavidades y que puede incluso comunicar con el exterior, formando una fístula
pleurocutánea. Esto se conoce como empiema necessitatis.
El diagnóstico se hace en base a la clínica, las pruebas de
imagen (radiografía o TC donde se objetivarán derrames o áreas hiperclaras) y,
sobre todo, broncoscopia. La broncoscopia proporciona la localización exacta y
el tamaño de la fístula y permite excluir otras patologías.
imagen (radiografía o TC donde se objetivarán derrames o áreas hiperclaras) y,
sobre todo, broncoscopia. La broncoscopia proporciona la localización exacta y
el tamaño de la fístula y permite excluir otras patologías.
En cuanto al tratamiento, se puede optar por el manejo
conservador y la observación, aunque esto no suele estar recomendado ya que las
fístulas broncopleurales constituyen una patología grave con una morbimortalidad
de entre el 30-80%. Existen dos tipos de abordaje: la reparación quirúrgica y
las técnicas broncoscópicas. La primera supone la curación definitiva de la
fístula y es de elección en aquellas fístulas que debutan de forma aguda en
pacientes neumonectomizados ya que muy probablemente seguirán siendo buenos
candidatos a la cirugía.
conservador y la observación, aunque esto no suele estar recomendado ya que las
fístulas broncopleurales constituyen una patología grave con una morbimortalidad
de entre el 30-80%. Existen dos tipos de abordaje: la reparación quirúrgica y
las técnicas broncoscópicas. La primera supone la curación definitiva de la
fístula y es de elección en aquellas fístulas que debutan de forma aguda en
pacientes neumonectomizados ya que muy probablemente seguirán siendo buenos
candidatos a la cirugía.
Por otro lado, en aquellos pacientes que han desarrollado un
empiema o los que no son candidatos a cirugía por otras razones, así como
aquellos con inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la
colocación mediante broncoscopia de algún material (stents, coils, material
oclusivo) que tapone la fístula. En general se prefiere utilizar stents, coils o un dispositivo Amplatzer
en fístulas mayores de 8 mm, mientras que en aquellas de menor tamaño se suele
utilizar material oclusivo (metil-2-cianoacrilato, N-butil-cianoacrilato).
empiema o los que no son candidatos a cirugía por otras razones, así como
aquellos con inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la
colocación mediante broncoscopia de algún material (stents, coils, material
oclusivo) que tapone la fístula. En general se prefiere utilizar stents, coils o un dispositivo Amplatzer
en fístulas mayores de 8 mm, mientras que en aquellas de menor tamaño se suele
utilizar material oclusivo (metil-2-cianoacrilato, N-butil-cianoacrilato).
BIBLIOGRAFIA
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after sutured bronchial closure: incidence, risk factors and management. J
Thorac Cardiovasc Sura 1996
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bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Sura 1998
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Adnan
Majid MD, Fayez Kheir MD. Bronchopleural fistula in adults. UpToDate; 2018
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