Os presentamos el caso clínico preparado por la Dra Andrea Provencio Rincón, R1 del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Son Espases. 


Presentación del caso clínico

Revisión del caso clínico


a cargo del Dr Antoni Abdon Campins Rosello

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

En base a los datos recogidos en
la anamnesis del paciente lo primero a valorar, de cara al diagnóstico
diferencial, es que se trata de un paciente con antecedente de enfermedad
oncohematológica grave, con neutropenia prolongada (>7 días) y fiebre. Como
entidades a plantearse estarían las siguientes: progresión de la enfermedad
(descartaríamos realizando un frotis de sangre periférica), empeoramiento de la
EICH (estaría indicado realizar otra 
radiografía de tórax para valorar nuevos infiltrados), complicación
infecciosa (valorar signos de infección), RAM (sospechar ante la introducción
de nuevos fármacos) neumonitis por qt/rt.

PPCC

Puesto que se realizaron AS, HC
por fiebre persistente, Rx tórax; la elección de las PPCC fue adecuado,
conforme a lo descrito en las guías;  tanto en las pruebas básicas como en las
dirigidas (se realizó petición de PRC CMV Ag galactomanano y legionella en el
paciente). Datos de relevancia para la inmunosupresión (pautas de tratamiento
previos etc), se recogieron en la historia.

RIESGO DE COMPLICACIÓN INFECCIOSA

Según la escala MASCC el paciente
cumplía los criterios de síntomas moderados, ausencia de deshidratación y menor
de 60 años, lo que le confería un riesgo alto, inferior a 21.
Además, cumplía otros criterios
de mayor concreción clínica, expuestos en el protocolo de manejo de neutropenia
febril del HUSE, como fueron tener un CAN<100 durante >7dias, presentar
síntomas gastrointestinales y enfermedad pulmonar crónica (EICH conocido),
inestabilidad hemodinámica y antecedente de neoplasia oncohematológica.

MANEJO

Puesto que el paciente fue
hospitalizado y se inició pauta de ABAE con meropenem, añadiéndose ante la
persistencia de fiebre a los 3 días teicoplanina junto con la realición de
nuevos hemocultivos; y posteriormente adicionándose posaconazol por
prolongación de la fiebre más de 5 días y retirándose el catéter que portaba de
manera inmediata por considerarse el foco de infección procediéndose a su
cultivo, se considera que el manejo del paciente fue adecuado en cuanto a lo
estipulado.

QUIMIOPROFILAXIS

Puesto que la profilaxis antibiótica no está estipulada por
todas las guías es poco valorable considerar si fue adecuada. No obstante, bajo
el punto de vista de las guías que lo abalan puesto que presentó una
neutropenia superior a 7 días sí estaría indicada la pauta con quinolonas
ambulatoria, la cual el paciente portaba (ver mediación habitual).

ANTIBIÓTICO DIRIGIDO

Puesto que el hemocultivo fue
positivo a Stenotrophomnas maltophila
sensible a levofloxacino  y Staphilococ
hemolyticus
sensible a
teicoplanina,
habría estado indicado mantener teicoplanina y cambiar
meropenem a levofloxacino o cotrimoxazol, ya que Stenotrofomonas es
intrínsecamente resistente a carbapenemas y betalactámicos y presenta
resistencia intermedia a quinolonas, según lo descrito en la bibliografía.
 En conclusión, de acuerdo al manejo más
aceptado de la neutropenia febril, se considera que el manejo del paciente fue
el adecuado y que fue por la rápida evolución de la complicación infecciosa y
posiblemente la tardanza de los resultados de las pruebas en conocerse, lo que
favoreció la evolución del paciente a éxitus.
BIBLIOGRAFÍA

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Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical
Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline
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Multinational Association for Supportive Care
in Cancer (MASCC) Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(MASCC). Identifying Patients at Low Risk for FN complications:
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2018. Disponible en:  https://www.mascc.org/mascc

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Campins A., Novo A., Perelló A..
Protocolo  de actuación en Neutropenia
Febril. Servicios deinfecciosas, hematología y oncología de HUSE. Febrero 2016.
Disponible en http://intranet.hsd.es/

Demiraslan H 
et al., Risk factors influencing mortality related
to Stenotrophomonas maltophilia infection in hematology-oncology
patients. Int J Hematol.
. 2013 Mar;97. 414-20. doi: 10.1007/s12185-013-1296-x. Epub 2013 Feb
22.

Categorías: Casos clínicos

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