Os presentamos el caso clínico ‘Why diabetic foot car matters preparado por el Dr Javier Bodoque Cubas, R1 del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Son Espases.
Presentación del caso clínico
Revisión del caso clínico
a cargo del Dr Mechor Riera Jaume
Este caso presentado en la última semana por el Dr Javier Bodoque,
es un buen ejemplo de lo complejo que puede resultar el manejo del pie
diabético en un paciente con neuropatía diabética con infecciones y
amputaciones previas . Más de un 50% de los pacientes con úlceras en un pie
diabético presentarán recurrencias en los tres años siguientes y las
amputaciones o úlceras previas son factores de riesgo para presentar nuevas
ulceras e infecciones en el pie afecto. Por todo ello es muy importante las
medidas preventivas de higiene, correcto apoyo plantar de las personas con
neuropatía diabética con el trabajo conjunto
de podólogos, médicos de familia, traumatólogos, endocrinólogos e
infectólogos.
es un buen ejemplo de lo complejo que puede resultar el manejo del pie
diabético en un paciente con neuropatía diabética con infecciones y
amputaciones previas . Más de un 50% de los pacientes con úlceras en un pie
diabético presentarán recurrencias en los tres años siguientes y las
amputaciones o úlceras previas son factores de riesgo para presentar nuevas
ulceras e infecciones en el pie afecto. Por todo ello es muy importante las
medidas preventivas de higiene, correcto apoyo plantar de las personas con
neuropatía diabética con el trabajo conjunto
de podólogos, médicos de familia, traumatólogos, endocrinólogos e
infectólogos.
Para el manejo de las infecciones en el pie diabético es
especialmente importante valorar la gravedad de la infección, ya que el
espectro es muy amplio. La infección del pie diabético se considera cualquier
tipo de infección inframaleolar que afecta la piel, tejido subcutaneo o hueso
en una persona con diabetes. La infección en el pie diabético incluye
patologías relativamente banales como la paroniquia o celulitis secundarias a
pequeños traumatismos hasta una fascitis
plantar con repercusión sistémica grave. Para ayudarnos a valorar a los
pacientes con pie diabético se han establecido unas clasificaciones de gravedad
ampliamente reconocidas como la
clasificación IWGDF / IDSA o la
clasificación de PEDIS que dividen esta patología en no infección, leve,
moderada o grave en base a la extensión de los signos inflamatorios diámetro de
la úlcera y presencia o no de repercusión sistémica. También es muy importante
valorar si existe o no una correcta circulación arterial.
especialmente importante valorar la gravedad de la infección, ya que el
espectro es muy amplio. La infección del pie diabético se considera cualquier
tipo de infección inframaleolar que afecta la piel, tejido subcutaneo o hueso
en una persona con diabetes. La infección en el pie diabético incluye
patologías relativamente banales como la paroniquia o celulitis secundarias a
pequeños traumatismos hasta una fascitis
plantar con repercusión sistémica grave. Para ayudarnos a valorar a los
pacientes con pie diabético se han establecido unas clasificaciones de gravedad
ampliamente reconocidas como la
clasificación IWGDF / IDSA o la
clasificación de PEDIS que dividen esta patología en no infección, leve,
moderada o grave en base a la extensión de los signos inflamatorios diámetro de
la úlcera y presencia o no de repercusión sistémica. También es muy importante
valorar si existe o no una correcta circulación arterial.
El diagnóstico es básicamente clínico valorar
signos inflamatorios, cuando hay infección en un pie diabético se manifiesta
generalmente por exudado purulento por la úlcera o herida, o signos
inflamatorios (rubor, tumefacción-edema, dolor o absceso local, etc) a veces
con fiebre o síntomas sistémicos. También debe sospecharse ante una úlcera que
no mejora en 30 días de tratamiento. Los parámetros inflamatorios elevados
(leucocitosis, VSG, PCR, procalcitonina) nos ayudarán al diagnóstico y
seguimiento Debemos sospechar la presencia de osteomielitis subyacente ante
cualquier úlcera que no se resuelve a las 4 semanas de curas locales, cualquier
úlcera en la que el hueso de apoyo sea visible o palpable con un objeto rígido
(test de contacto óseo, ante la presencia de celulitis difusa en un pie o un
dedo en paciente con antecedentes de úlceras o heridas en el mismo pie. La presencia
de contacto ósea a través del a ulcera
tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
osteomielitis subyacente (4). Entre las pruebas radiológicas siempre debe
iniciarse con la Rx simple que muchas veces ya demostrará signos de
osteomielitis al ser en la mayoría de pacientes cuadros subagudos o crónicos.
Si el diagnóstico no es claro puede realizarse RNM, GGrafia con leucocitos
marcados, HMPAO(99 TC-hexamethylpropyleneamineoxime) o PET -FDG. Las cuatro
exploraciones tienen una alta sensibilidad para el diagnóstico de
osteomielitis, aunque la especificidad parece mejor con HMPAO o el PET-FDG (5).
signos inflamatorios, cuando hay infección en un pie diabético se manifiesta
generalmente por exudado purulento por la úlcera o herida, o signos
inflamatorios (rubor, tumefacción-edema, dolor o absceso local, etc) a veces
con fiebre o síntomas sistémicos. También debe sospecharse ante una úlcera que
no mejora en 30 días de tratamiento. Los parámetros inflamatorios elevados
(leucocitosis, VSG, PCR, procalcitonina) nos ayudarán al diagnóstico y
seguimiento Debemos sospechar la presencia de osteomielitis subyacente ante
cualquier úlcera que no se resuelve a las 4 semanas de curas locales, cualquier
úlcera en la que el hueso de apoyo sea visible o palpable con un objeto rígido
(test de contacto óseo, ante la presencia de celulitis difusa en un pie o un
dedo en paciente con antecedentes de úlceras o heridas en el mismo pie. La presencia
de contacto ósea a través del a ulcera
tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
osteomielitis subyacente (4). Entre las pruebas radiológicas siempre debe
iniciarse con la Rx simple que muchas veces ya demostrará signos de
osteomielitis al ser en la mayoría de pacientes cuadros subagudos o crónicos.
Si el diagnóstico no es claro puede realizarse RNM, GGrafia con leucocitos
marcados, HMPAO(99 TC-hexamethylpropyleneamineoxime) o PET -FDG. Las cuatro
exploraciones tienen una alta sensibilidad para el diagnóstico de
osteomielitis, aunque la especificidad parece mejor con HMPAO o el PET-FDG (5).
Para el diagnostico microbiológico la biopsia ósea con estudio
patológico y cultivo microbiológico realizada en quirófano o mediante una aguja
percutaneamente han sido las técnicas consideradas gold standard en el
diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético, pero presentan una
sensibilidad baja sobretodo en pacientes previamente tratados con
antibióticos. En los últimos años se
acepta que en pacientes con úlceras plantares con Test de contacto óseo +, se
puede obtener muestras óseas a través de la úlcera para cultivo si la úlcera
presenta signos de infección.
patológico y cultivo microbiológico realizada en quirófano o mediante una aguja
percutaneamente han sido las técnicas consideradas gold standard en el
diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético, pero presentan una
sensibilidad baja sobretodo en pacientes previamente tratados con
antibióticos. En los últimos años se
acepta que en pacientes con úlceras plantares con Test de contacto óseo +, se
puede obtener muestras óseas a través de la úlcera para cultivo si la úlcera
presenta signos de infección.
El tratamiento antibiótico empírico antes de los cultivos se basará
en la gravedad de la infección y la presencia o no de factores de riesgo de
infección por SARM o enterobacterias
en la gravedad de la infección y la presencia o no de factores de riesgo de
infección por SARM o enterobacterias
Bibliografía
BLEE.http://guiainfecciosas.blogspot.com/p/protocolos.html
https://drive.google.com/file/d/0B_1LYpqa5BiIeVZxZU9fU2RlaDA/view
Lipsky Ba, Berendt AR Cornia PB,
Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW,
Pinzur MS, Senneville Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Clin
Infect Dis 2012;54:132–73.
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Schaper NC: Diabetic foot ulcer
classification system for research purposes: a progress· report on criteria for including patients in
research studies. Diabetes Metab Res Rev 20 Suppl 1:90-95, 2004
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Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono S, Lavery LA, et
al. IWGDF· Guidance on the Diagnosis and Management of
Foot Infections in Persons with Diabetes. Diabetes Metab.Res.Rev. 2015;in
press. http://dx.doi.org/10.1002/dmrr.2694
al. IWGDF· Guidance on the Diagnosis and Management of
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osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis 2016;63(7):944–8
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