El caso clínico presentado esta semana por el Dr. Antonio Morcuende del servicio de Cardiología del HUSE ha resultado ser una endocarditis sobre válvula aórtica nativa por un S. aureus. Esperamos que os guste la presentación que ha preparado y repasamos las preguntas de la semana
PRESENTACIÓN DEL CASO
PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LA SEMANA
Enhorabuena a los más de 340 que habéis respondido porque más de un 80% habéis diagnosticado correctamente al paciente. ¡Así da gusto!
Las lesiones de la primera imagen corresponden a embolismos sépticos en contexto de una endocarditis.
Son las llamadas manchas de Janeway, sugestivas de endocarditis infecciosas agudas pero que suelen verse en menos de un 25% de casos. Se trata de lesiones maculares producidas por microabscesos e infiltrado neutrofílico de capilares.
Deben su nombre a Theodore Caldwell Janeway (1872 – 1917), profesor de medicina en Columbia
En esta segunda imagen, podríamos considerar que la lesión puede corresponder a un ¿nódulo de Osler? aunque lo típico es que estos se encuentren en la parte palmar de los dedos a nivel de falange distal y no en la cara dorsal de la falange media. A favor estaría que son lesiones nodulares sobreelevadas eritematosas causadas por depósitos de inmunocomplejos.
Un ejemplo más típico sería la imagen que podéis ver a continuación:
Ante la sospecha clínica de endocarditis aguda sería recomendable realizar una ecocardiografía (inicialmente transtorácica ampliando a transesofágica si la primera fuera negativa en en caso de válvula protésica) además de hemocultivos seriados (al menos 3 pares con al menos una hora de diferencia entre cada extracción) que nos permitan intentar identificar la etiología de la infección con un rendimiento de hasta un 95% en ausencia de antibioterapia.
La realización de un ECG y una radiografía de tórax son imprescindibles desde un inicio.
Puede ser recomendable además realizar también un fondo de ojo que permita identificar lesiones hemorrágicas retinianas (manchas de Roth) y un sedimento de orina como screening inicial de posible glomerulonefritis asociadas a la endocarditis
En cuanto al tratamiento, si el paciente está clínicamente estable se recomienda obtener primero los cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
En caso de endocarditis subagudas o crónicas en paciente estable, sería valorable no iniciar tratamiento hasta tener un diagnóstico etiológico del proceso y poder entonces hacer terapia dirigida en vez de empírica.
Si el paciente presenta criterios de gravedad clínica, analítica o inestabilidad hemodinámica se puede proceder a tratamiento empírico (intentar al menos recoger dos hemocultivos previos) siguiendo las recomendaciones de las diferentes sociedades que menciona la presentación o, en el caso de tenerlos disponibles, los protocolos aprobados por la comisión de infecciosas del centro en el que os encontréis
Os dejo con una pequeña animación de una endocarditis
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