Completamos el caso de la semana pasada presentado por la Dra. Beatriz Robredo Rodríguez con este post. Esperamos que os parezca interesante y os animéis a dejar vuestros comentarios.


Como recordatorio, se trataba de un paciente con lesiones cutáneas que podéis ver en el post anterior  que acude a urgencias por cuadro confusional con náuseas y vómitos asociados

Si queréis leer la primera parte del caso clínico e intentar responder a las preguntas del mismo podéis hacerlo en [este enlace]









PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 
(SEGUNDA PARTE)

        
RESPUESTAS DE LA SEMANA

En este caso, el diagnóstico parece que ha estado reñido entre una infección de SNC y una posible sepsis cutánea. Si consideramos la información que teníamos del caso clínico incluyendo el recuento celular realizado sobre la muestra de LCR, parece que es más plausible desde el principio el diagnóstico de meningoencefalitis.

El resto de diagnósticos no presentaban en nuestro paciente una sospecha alta dado que no había datos clínicos ni en las pruebas complementarias que nos orientaran hacia ellos.



A la hora de orientar un poco más el caso clínico y el posible microorganismo responsable del proceso infeccioso, las lesiones cutáneas del paciente resultan casi patognomónicas de una infección viral por VVZ. 

Destaca en las respuestas que nos habéis hecho llegar que hasta un 21% de vosotros habríais iniciado tratamiento con antibióticos empíricos (únicamente o añadidos a antivvirales). Si bien es posible que la bioquímica del LCR fuera compatible con meningitis bacterianas linfocitarias / atípicas (luego repasaremos esto), la coexistencia de las lesiones cutáneas nos tendrían que hacer pensar directamente en una infección por VVZ



Hace tiempo discutíamos este punto a propósito de un caso clínico de una meningitis neumocócica (podéis leer el post en este enlace). En dicho repaso, hacíamos nuestras la recomendaciones del UpToDate de realizar TC previo a una PL en un paciente en el que se sospechara meningitis siempre que se cumpliera al menos uno de estos criterios:
  • Disminución del nivel de consciencia (GCS<11 puntos)
  • Déficit neurológico focal
  • Papiledema
  • Antecedentes de patología en SNC (Ictus, infecciones SNC, masas intracraneales)
  • Crisis comiciales de debut. 
  • Inmunosupresión
En nuestro caso, el paciente está inmunosuprimido (corticoides + metotrexato) farmacológicamente por lo que el TC estaría indicado siempre, no sirviendo como equivalente en teoría la realización de un fondo de ojo.




Para finalizar, la pregunta que más variabilidad de respuestas ha tenido. En nuestro paciente, si el diagnóstico que manejamos es el de uan meningoencefalitis por VVZ, la indicación de tratamiento sería Aciclovir ev. La opción oral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir quedan reservadas para las infecciones cutáneas (Zóster) sin afectación del SNC.

El Ganciclovir ev  y el Foscarnet serían tratamientos de elección para una infección por CMV o Virus Herpes 6.




ALGUNOS DATOS COMPLEMENTARIOS QUE PUEDEN RESULTAR ÚTILES

Dentro del diferencial de una meningoencefalitis linfocitaria (en el caso de no tener un diagnóstico tan claro como era nuestro caso) hay que incluir las siguientes posibilidades además de una posible infección vírica:

  • TBC
  • Bacterias: Listeria monocytogenes, Rickettsia rickettsii, Borrellia burgofredi, Treponema pallidum (sífilis)
  • Otros: Coccidiosis, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum

Si queréis completar la lectura con algún artículo interesante sobre infecciones por VVZ, os recomendamos:


Categorías: Casos clínicos

1 comentario

Unknown · 16/03/2015 a las 15:29

Muy interesante gracias

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