El caso de esta semana nos lo ha enviado la Dra. Irene Maté, pediatra y tuitera que podéis encontrar en @irenemate.
Aunque la mayoría no estamos acostumbrados a ver pacientes de edad pediátrica, intentaremos entre todos hacer un esfuerzo y ver qué tal nos desenvolvemos con un caso así.
Motivo de visita:
Se trata de un paciente de 57 días de vida que acude a Urgencias por
fiebre no termometrada de 2 días de evolución. A la madre le parece que le
cuesta tragar, pero está comiendo bien,
no presenta vómitos ni diarrea, ni síntomas catarrales ni otro tipo de
síntomas. No hay nadie más en casa con fiebre.
fiebre no termometrada de 2 días de evolución. A la madre le parece que le
cuesta tragar, pero está comiendo bien,
no presenta vómitos ni diarrea, ni síntomas catarrales ni otro tipo de
síntomas. No hay nadie más en casa con fiebre.
Antecedentes Personales:
Embarazo controlado
con amniocentesis a la semana 15+6 por
alto riesgo de Sd de Down con resultados normales. Serologías negativas. Cesárea
las 34+2semanas con 2 dosis de ampicilina por SGB desconocido y bolsa rota
prolongada. Peso al nacimiento 1625g. Apgar 8/9. Precisó reanimación con
presión positiva.
con amniocentesis a la semana 15+6 por
alto riesgo de Sd de Down con resultados normales. Serologías negativas. Cesárea
las 34+2semanas con 2 dosis de ampicilina por SGB desconocido y bolsa rota
prolongada. Peso al nacimiento 1625g. Apgar 8/9. Precisó reanimación con
presión positiva.
Ingreso en neonatología durante 18 días para ganancia
ponderal sin más complicaciones. Peso al alta 2100g. Screening auditivo
neonatal positivas. Pruebas endocrino metabólicas normales. Vacunado de VHB al
nacimiento.
ponderal sin más complicaciones. Peso al alta 2100g. Screening auditivo
neonatal positivas. Pruebas endocrino metabólicas normales. Vacunado de VHB al
nacimiento.
Enfermedades
anteriores: Anemia de la prematuridad tratada con hierro oral. Ectasia piélica
bilateral leve en ecografía prenatales. Hidrocele bilateral.
anteriores: Anemia de la prematuridad tratada con hierro oral. Ectasia piélica
bilateral leve en ecografía prenatales. Hidrocele bilateral.
Padres sanos.
Viven solos los 3
en casa. El bebé ha tomado lactancia materna inicialmente y en el momento
actual sólo toma fórmula adaptada. No ha salido nunca del país. No tiene
contacto con animales. No recuerdan picaduras de insectos. No contactos
conocidos con tuberculosis ni tosedores crónicos.
en casa. El bebé ha tomado lactancia materna inicialmente y en el momento
actual sólo toma fórmula adaptada. No ha salido nunca del país. No tiene
contacto con animales. No recuerdan picaduras de insectos. No contactos
conocidos con tuberculosis ni tosedores crónicos.
Exploración Física:
La exploración al ingreso en prácticamente normal, salvo el hidrocele bilateral ya conocido y una faringe hiperémica con moco en cavum.
Pruebas complementarias iniciales:
Se realiza analítica de orina, que es normal y analítica de sangre con ligera leucocitosis con predominio linfocitario (11.200 leucos, N: 20%, L70%, M4%), Hemoglobina de 10,4g/dL y 275.000plaquetas. Bioquímica sanguínea y gasometría venosas normales. PCR 6,8mg/L. Se obtienen hemocultivo y urocultivo.
[Se decide ingreso sin antibiótico para observación por la edad del paciente y el antecedente de prematuridad con sospecha de infección viral.]
Evolución tras el ingreso:
A las pocas horas
de ingreso inicia picos febriles acompañados de empeoramiento del estado
general y se decide repetir analítica que muestra pocos cambios y se decide
instaurar tratamiento empírico con Ampicilina y Gentamicina a dosis habituales
previa nueva recogida de cultivos.
de ingreso inicia picos febriles acompañados de empeoramiento del estado
general y se decide repetir analítica que muestra pocos cambios y se decide
instaurar tratamiento empírico con Ampicilina y Gentamicina a dosis habituales
previa nueva recogida de cultivos.
Persisten picos febriles hasta 38,4ºC
diarios sin otra sintomatología a pesar de tratamiento. En control analítico en
este momento persisten leucocitos a expensas de linfocitos con neutropenia de 500, anemia de 8,5g/dl y
trombopenia y en la exploración física se objetiva reborde esplénico bajo
arcada costal.
diarios sin otra sintomatología a pesar de tratamiento. En control analítico en
este momento persisten leucocitos a expensas de linfocitos con neutropenia de 500, anemia de 8,5g/dl y
trombopenia y en la exploración física se objetiva reborde esplénico bajo
arcada costal.
Los hemocultivos
(x2), urocultivos (x3) y cultivo de LCR
son negativos. Se realiza RX de tórax que es normal y eco abdominal
donde se objetiva doble sistema pielocalicial izquierdo no diagnosticado
previamente.
(x2), urocultivos (x3) y cultivo de LCR
son negativos. Se realiza RX de tórax que es normal y eco abdominal
donde se objetiva doble sistema pielocalicial izquierdo no diagnosticado
previamente.
Se decide entonces
solicitar extensión de sangre periférica (informada linfocitosis con linfocitos
activados) y serologías virales, (VEB, Toxoplasma, Adenovirus, influenza, VHC,
VHC, VHS 1 y2, VHH6,) que son negativas salvo IgG positiva a CMV con IgM
negativa, que se interpreta como materna.
solicitar extensión de sangre periférica (informada linfocitosis con linfocitos
activados) y serologías virales, (VEB, Toxoplasma, Adenovirus, influenza, VHC,
VHC, VHS 1 y2, VHH6,) que son negativas salvo IgG positiva a CMV con IgM
negativa, que se interpreta como materna.
Ante la sospecha de
viriasis se sigue manteniendo actitud expectante, pero persisten picos febriles
diarios. En la analítica persiste linfocitosis (80%) muy importante con cifras
de neutrófilos fluctuantes en torno a
1000 y anemización progresiva hasta 7,6mg/dl, que hace preciso trasfundir. La
PCR aumenta hasta 161mg/L. La bioquímica sanguínea se mantiene dentro de la normalidad.
Se realiza ecocardiografía que descarta alteraciones coronarias y endocarditis.
viriasis se sigue manteniendo actitud expectante, pero persisten picos febriles
diarios. En la analítica persiste linfocitosis (80%) muy importante con cifras
de neutrófilos fluctuantes en torno a
1000 y anemización progresiva hasta 7,6mg/dl, que hace preciso trasfundir. La
PCR aumenta hasta 161mg/L. La bioquímica sanguínea se mantiene dentro de la normalidad.
Se realiza ecocardiografía que descarta alteraciones coronarias y endocarditis.
El 9º día de ingreso aparece exantema macular
eritematoso generalizado que blanquea a la presión con elementos petequiales en
las zonas de compresión, sin afectación de mucosas ni enantema. Persisten para
entonces los picos febriles diarios, progresa la esplenomegalia hasta 3cm de
RCD, hepatomegalia de 1 cm de RCD y empeora el estado general.
Hasta aquí podemos leer…
Ahora os dejo con las preguntas de la semana
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