respuestas1
Ya tenemos aquí las respuestas al caso de la semana y el resultado del mismo. Antes de continuar, Agradeceros a todos por la participación, más de 1000 personas os habéis pasado por el caso clínico y 80 se han animado a responder las preguntas.



Primero terminaremos la exposición del caso clínico tal y como nos lo ha enviado la Dra. Irene Maté:


Derivado al Hospital de
referencia se realiza aspirado medular con buena celularidad, sin linfo-histocitosis.
Serie mieloide disminuida pero con distribución normal, resto de series
normales.
 
Se cursan cultivos
virales  y PCR de leishmania, en médula
ósea. Se repiten serologías y se amplían con Leishmaniasis, Sífilis, Brucella,
Bartonella, Mycoplasma y se solicita PCR en plasma a CMV, VEB, leptospira,
francisella y ricketsia conori.
Se realiza estudio
de inmunidad con Igs y subpoblaciones normales. Se descarta déficit de
perforina. Se realiza estudio de receptor soluble de IL-2, que está en límites
altos de la normalidad pero lejos de niveles de síndrome de activación
macrofágica.
 
Se realiza
ecografía abdominal que muestra el doble sistema pielocalicial izquierdo ya
conocido y hepatoesplenomegalias no objetivadas con anterioridad. Se realiza
ecografía transfontanelar con discreta ectasia de ventrículos laterales. Se
completa estudio con RMN cerebral que es normal. 
Se repiten
hemocultivos y urocultivos, que siguen siendo negativos. 
Mantiene fiebre los
4 días siguientes. En los controles analíticos seriados mantiene leucocitosis a
expensas de linfocitosis, empeoramiento de anemia hasta 7,5g/dL con repercusión
hemodinámica que vuelve a requerir trasfusión y alteración del perfil hepático
con coagulopatías, elevación de LDH y GGT e hipoproteinemia. 
 
Al 5º día de ingreso se queda sin fiebre, permaneciendo
así los 7 días siguientes de ingreso, con mejoría espontánea y progresiva del
estado general, desaparición de exantema y las megalias que permite su alta con
los siguientes diagnósticos:
  1. Síndrome febril prolongado con bicitopenia acompañante
    (trombopenia/anemia) junto con visceromegalia bilateral, coagulopatía parcial,
    y aumento de LDH, Ferritina  y alteración
    del perfil hepático resuelto sin tratamiento específico. Posible Activación
    macrofágica parcial sin desencadenante conocido con excelente evolución
    espontánea.
  2. Doble sistema pielocalicial
  3. Dilatación de ventrículos laterales sin repercusión clínica.

A la semana de irse
a casa llegan el resto de los resultados pendientes, todos negativo, menos el
cultivo viral de médula ósea en el que crece un CMV. Se decide comprobar si la
infección era congénita y se realiza PCR en la sangre utilizada para la realización
de las pruebas endocrino metabólicas al nacimiento, que es negativa.
 
Finalmente parece
un Sd de Activación macrofágica parcial secundario a infección aguda por CMV.

Aquí tenéis un resumen de vuestras respuestas
respuestas2
Y para terminar, 

¿Qué es un síndrome
hemofagocítico?
Se trata de un proceso potencialmente letal debido a una
sobreactivación del sistema inmune. Habitualemte se diagnostica en niños
menores de 18 meses aunque también hay descritos casos en adultos. Un caso
interesante es que se han descrito casos en pacientes infectados por el VIH que
inician tratamiento antiretroviral (similar a un proceso de reactivación
inmune).
Hemofagocítico

¿Cuál es la etiología?
Los casos conocidos como primarios tienen una etiología genética por
mutaciones en los genes FHL1 (OMIM 267700); FHL2 (OMIM 603553); FHL3 (OMIM
608898); FHL4 (OMIM 603552); y FHL5 (OMIM 613101) entre otros. Algunas
enfermedades genéticas asociadas incluyen los síndromes de Griscelli, Sde
linfroproliferativo asociado al X,..
Los casos llamados esporádicos o secundarios se deben a procesos
asociados como pueden ser infecciones virales, enfermedades autoinmunes,
linfomas. Según artículos recientes, la mayoría de estos casos
«adquiridos» presentan mutaciones en los genes mencionados antes.
Puede tratarse de expresiones heterocigóticas o expresiones con penetrancia
parcial.
Finalmente, los casos realmente adquiridos o transitorios en contexto
de un proceso viral son muy esporádicos. Se han descrito secundarios a
infecciones por VEB, CMV, Parvovirus, VHS, Varicela,…

¿Cómo se presenta?

La presentación típica según los libros es un proceso febril con
afectación multiorgánica. Los signos y síntomas más frecuentes en estudios
descriptivos fueron:
  • 97% Esplenomegalia
  • 95% Hepatomegalia
  • 93% Fiebre
  • 33% Linfadenopatías
  • 33% Síntomatología neurológica (parecen encefalitis)
  • 31% Rash cutáneo
A nivel analítico, destaca una pancitopenia.

¿Quieres leer más?
Te ofrezco algunas opciones de bibliografía que creo que pueden ayudarte a repasar el tema:

  • Approach
    to Hemophagocytic Syndromes
    .
    Revista Hematology 2011 (PDF)
  • Haemophagocytic
    syndrome in rheumatic patients. A systematic review 
    Eur Rev Med Pharmacol
    Sci  2012 (PDF)
  • Debate
    around infection-dependent hemophagocytic syndrome in
    paediatrics. (
    PDF
    )

¡Esperamos que el caso os haya resultado interesante! 
Categorías: Casos clínicos

2 comentarios

Anónimo · 15/04/2014 a las 21:00

Gracias, he aprendido algo nuevo y muy interesante.

Fabián Suárez · 16/04/2014 a las 16:45

Felicidades muy buen caso!!! Sigan así

Deja un comentario

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.