Hace dos semanas os presentábamos un caso de medicina tropical que ha resultado ser una infección por Plasmodium vivax así que aprovechamos a repasar de la mano de la Dra. María Peñaranda.
Aunque el mayor riesgo de malaria severa y de complicaciones se debe a Plasmodium falciparum, otras especies no falciparum como P. vivax y P. knowlesi también se asocian a malaria severa.
Plasmodium vivax es el plasmodio más importante tras P. falciparum y produce el 9 % de todos los casos de malaria, y es el predominante fuera de África (Centro y Sudamérica y Asia, tanto en zonas tropicales como subtropicales).
En su ciclo vital incluye la fase de hipnozoitos que quedan acantonados en el hígado, latentes y son causantes de recidivas de la enfermedad.
Aunque hasta hace pocos años se creía que tan solo P. falciparum producía enfermedad severa, se ha visto en revisiones y estudios prospectivos que P. vivax produce también enfermedad severa, sobre todo, anemia hemolítica, trombopenia y distrés respiratorio. También se han visto casos con fracaso renal e insuficiencia hepática y casos de rotura esplénica.
Tras un periodo de incubación de 10-14 días, aparecen fiebre, escalofríos, atromialgias, cefalea, astenia, tos seca, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Pueden aparecer ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia.
El riesgo de distres respiratorio varía según las diferentes series, entre 1-2% de infecciones. En un estudio retrospectivo realizado en Brasil el 5% de casos hospitalizados desarrollaron distres respiratorio (Val F et al. Are complications of Plasmodium vivax malaria an underestimated problem?. Malar J. 2017; 16: 495), siendo factores de riesgo para distres el sexo femenino, anemia, hipoxemia y sobre todo la presencia de comorbilidades. Suele aparecer tras el inicio de tratamiento antimalárico (entre 6 horas y 8 días tras el inicio) debido a edema alveolar e intersticial.
El diagnóstico se realiza mediante la gota gruesa y extensión, mediante test rápidos de antígenos parasitarios y mediante PCR de Plasmodio.
El tratamiento se basa en cloroquina, excepto si el paciente provienen de zonas donde Plasmodium vivax presenta resistencia a cloroquina, como Papua Nueva Guinea e Indonesia, en donde es preferible tratamiento con artemisinas (artemeter- lumefantrina o artesunato IV en casos graves). Tras el tratamiento se recomienda descartar déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa e iniciar el tratamiento de las formas “durmientes “con primaquina 2 semanas.
La mortalidad en malaria por Plasmodium vivax es muy baja, pero en los casos con distres respiratorio es elevada, variando entre el 16 y el 50% en las diferentes series (Val et al. Respiratory complications of Plasmodium vivax malaria: systematic review and meta – analysis. Am J Trop Med Hyg. 2017; 97: 733-43.).
Las dos conclusiones principales de este caso son;
1.- En un paciente que provenga de zona endémica de malaria, toda fiebre es malaria hasta que no se demuestre lo contrario.
2.- Plasmodium vivax también puede producir enfermedad severa con distres respiratorio, incluso tras el inicio del tratamiento
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